点击上方“CMIT大会”
心源性休克
III度房室传导阻滞
诊断依据
1.年轻女性，消化道前驱感染症状。
2.以心律失常和心脏衰竭为主要表现。
3.肌钙蛋白、BNP显著升高。
4.超声心动图提示心室壁弥漫性运动障碍。
诊疗经过
1.生命支持治疗
心律支持：心脏临时起搏器
循环支持：IABP、ECMO
呼吸支持：气管插管、呼吸机辅助通气
肾脏支持：血液净化、炎症因子吸附
２.一般治疗
绝对卧床休息，减少体力活动和情绪应激，保持大小便通畅。
优质高蛋白饮食，减少水钠摄入。
3.免疫调节治疗
甲基强的松龙：mg*3d+80mg*3d+40mg*2d
丙种球蛋白：10g*4d+5g*3d
4.抗感染治疗
抗感染：比阿培南0.3gtid*7d+莫西沙星0.4gqd*5d
抗病*：喷昔洛韦针0.5gqd+奥司他韦胶囊75mgbid*7d
5.对症治疗
改善心肌代谢：曲美他嗪+辅酶Q10
护胃：埃索美拉唑
护肝：还原性谷胱甘肽
营养支持：复方维生素等
病情演变
表1血压变化
表2生化指标
表3动脉血气
心电图
图25月13日
图35月15日
超声心动图
-5-:00ECMO第1天：左心室弥漫性室壁运动减低，EF23%；
-5-:00ECMO第2天：左室弥漫性室壁运动减低，EF22%；
-5-10ECMO第3天：左室弥漫性室壁运动减低，以心尖部室壁运动减低较明显，EF38%；
-5-12ECMO第5天（撤除ECMO之前）：左室弥漫性室壁运动稍减低，EF44%；
-5-15ECMO拔除后3天：左室心尖部室壁运动减低，EF50%；
-5-:00ECMO撤除后5天：左室心尖部室壁运动稍减低，EF56%。
图4治疗流程
诊疗体会
1.切勿视而不见：对于严重血流动力学障碍的患者，无论是否是重症冠心病，一定要考虑有暴发性心肌炎的可能；2.切勿病马加鞭：暴发性心肌炎患者心肌处于严重水肿状态，大量强心药物可能暂时改善血流动力学，但是远期可能加快死亡；3.切勿操之过急：患者的液体管理需要非常精细。病例汇报者：华中科技大学同医院
心内科周宁
诊断识别如何识别非典型暴发性心肌炎？华中科技大学同医院心内科蒋建刚教授介绍，暴发性心肌炎之所以死亡率很高，绝大多数是因为诊断延误，耽误了治疗。
心内膜活检和心脏磁共振（MRI）对于病*性心肌炎有价值。组织病理学可见心肌炎细胞浸润伴心肌细胞变性和非缺血性坏死。T2加权图像显示室间隔和侧壁高回声，提示水肿。但由于暴发性心肌炎患者病情紧急危重，心内膜活检和MRI临床诊断意义有限。实用性诊断包括：心电图、超声心动图和心肌损伤标志物。
1.从心电图变化识别暴发性心肌炎
暴发性心肌炎的心电图特点：可出现各种异常心电图表现，特点是变化迅速。例如：ST段抬高（图1）、高度房室传导阻滞（图2）、室速室颤（图3）。
图1ST段抬高：没有导联选择性，广泛导联都抬高
图2高度房室传导阻滞
图3室速室颤，多数继发于III度房室传导阻滞或窦性停搏
2.从超声心动图变化识别暴发性心肌炎
暴发性心肌炎的超声心动图特点：（1）多数表现为弥漫性运动严重减低，但心腔扩大不明显；（2）也可以表现为节段性室壁运动异常；（3）EF值“戏剧性”变化。
3.从冠脉造影识别暴发性心肌炎
需要行冠脉造影检查的情况：
心电图酷似急性心肌梗死
超声心动图提示节段性室壁运动异常
胸痛伴肌钙蛋白明显升高
无明显诱因的心律失常，如：高度房室传导阻滞、室速、多束支传导阻滞
体会：暴发性心肌炎的诊断