看中国方治疗案如何扼制暴发性心肌炎！
年9月6日，第十三届钱江国际心血管病会议在浙江杭州盛大召开。
大会以分论坛形式呈现过去一年在冠心病介入、动脉粥样硬化与血栓、结构性心脏病、心血管影像、高血压、心力衰竭、心律失常、心血管预防及康复、人工智能与创新、肺血管疾病、周围血管疾病、心血管护理等领域的最新进展。
今天，我们要和大家分享的是来自华中科技大学同济医学院心血管学科带头人汪道文教授所带来的“成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国方案”。小编现将报告整理成文，以飨读者。
01
病*感染是暴发性心肌炎主要病因
暴发性心肌炎是心肌炎的一种极其重要和特殊的类型。主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，病人很快出现血流动力异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常等），并伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭。
目前，我国每年成人新发展暴发性心肌炎至少有3-5万例。但由于诊断不正确，漏诊情况非常严重，这也导致了该疾病的病发率被严重低估。此外，爆发性心肌炎的病死率高达50%，但一旦患者救治成功，基本可获得治愈。
病*感染是暴发性心肌炎的主要病因，且病*没有特异性。不同的病*都可以引起暴发性心肌炎，包括流感病*、腺病*、肠道病*、EB病*等。
炎症风暴则是病*感染导致暴发性心肌炎的主要原因。当患者发生病*感染后，病*进入心肌细胞并进行大量复制，随即心肌细胞破裂，病*释放并感染其他细胞，免疫反应立刻启动。各种细胞因子和免疫因子大量同时产生，造成炎症风暴效应。
除了病*感染，自身免疫性疾病、药物*性或药物过敏性也可导致暴发性心肌炎。汪教授指出，患者在出现自身免疫性疾病的过程中，通常还是会伴有病*感染，可能稍微一点点感冒就会导致暴发性心肌炎的发作。
在谈到药物*性时，汪教授列举了中药材泡酒的例子：少数患者在服用了蛇胆药酒后会出现暴发性心肌炎。
此外，汪教授还特别提到了近期批准的抗肿瘤神药——PD1和PD-L1抑制剂。单独使用该药时，暴发性心肌炎事件的发生率为1%，而当该药与其他化疗药或靶向药合并用使用时，事件发生率上升至了2%。根据《新英格兰医学杂志》报道，由该原因所导致的暴发性性心肌炎的死亡率高达46%-70%。
02
暴发性心肌炎临床诊断
暴发性心肌炎是一种临床诊断，而非组织或病理诊断。
患者的临床症状特别表现为发热，但温度不高，之后出现心慌、头昏、乏力，心肌损伤的表现则为胸闷、气短。此外，患者的血压在早期可能并不会显示出过低的迹象，这也导致了很多医生并没有考虑暴发性心肌炎。
实验室辅助检查是暴发性心肌炎临床评估的另一重要手段，主要包括：
心肌酶谱／心肌损伤标志物：cTnL或cTnT有明显酶峰，可高达10万以上；若出现持续增高，则说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。
BNP或NT-BNP水平显著增高，提示心功能受损严重。
血常规检查没有特异性。
在超声心动图检查方面，暴发性心肌炎与普通心肌炎也有很大的不同，主要表现为：
心脏收缩功能异常，射血分数显著降低，甚至可以低于10%，但随病情好转很快可以恢复正常水平；室间隔或心室壁增厚，日后也可很快恢复正常；弥漫性室壁运动减低，表现为为蠕动样脉搏或节段性运动异常。
此外，汪教授还特别强调了冠脉造影的重要性。如果患者年龄较大，心电图明显表现为ST段抬高，则应尽快进行冠脉造影以判断急性心肌梗死的可能。
核磁共振则应在当患者病情稳定了之后再进行。
03
以生命支持为依托的综合救治方案
与传统治疗相比，以生命为依托的综合救治方案能够将死亡率降低近一半。
从图上我们可以看到，若使用传统治疗，死亡率为46.6%；但在使用了综合救助方案之后，死亡率降至了3.7%！
综合救治方案的核心原则主要分为三步：
首先是要让严重受损的心脏休息，通过机械支持维持循环稳定。包括机械呼吸支持和机械循环支持，且此时不建议强心或升压治疗。
机械循环支持包括主动脉内球囊反搏（IABP）和体外膜肺氧合（ECMO）。机械呼吸支持则包括临时起搏器（必要时）和肾脏替代治疗。
在IABP使用方面，汪教授指出，IABP的使用可以将平均收缩压升高20mmHg，效果良好。
在ECMO的使用上，汪教授也分享了相关经验：
如果IABP能够维持血压，此时可以不上ECMO。但是如果IABP植入后仍需要大量剂量升压药维持血压，此时需要尽快安装ECMO。此外，如果病人休克时间很久，出现了意识障碍，或者合并有呼吸功能障碍，也应当安装ECMO。对于何时使用呼吸机的问题，汪教授强调，一旦患者出现呼吸窘迫，就应立刻使用机械呼吸支持，万万不可迟疑。使用呼吸机一方面可以减低患者劳力负荷，改善肺功能，防止肺结构塌陷，另一方面，呼吸机也可以辅助治疗心衰。综合救助方案的第二步是免疫调节治疗，包括注射足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白。
糖皮质激素的使用一直存在争议,主要争议点为糖皮质激素会促进病*复制以及糖皮质激素的其他不良反应。
对此，汪教授解释道，对于暴发性心肌炎患者来说，第一要义是维持生命体征，此时要解决的首要问题是炎症风暴而不是病*，因为即使携带病*，病人也是可以存活的。汪教授的实验数据显示，如果不使用激素治疗，小鼠的死亡率为70%，但在使用了激素治疗后，小鼠的存活率为70%。，且心功能有所改善，病*滴度显著下降。
糖皮质激素的使用计量为至少3-4mg/kg，-mg/d是基本剂量，连用3-5天，然后减量再用3-5天。
免疫球蛋白治疗对暴发性心肌炎患者的主要效果则包括改善左心室功能，减少心律失常和死亡。
汪教授还和我们分享了免疫调节治疗方案的研究结果，从图上我们可以看到，糖皮质激素与免疫抑制治疗的机制能够显著改善暴发性心肌炎模型鼠的存活率以及心脏功能。
综合救助的第三步是注射神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦75mg。
汪教授强调，“暴发性心肌炎有4大救治要点：及早识别，及早诊断，及早预判，及早救治。”其中，医院尤其重要。医院在转院过程中要对病人进行升血压医疗，尽量暂时维持住病人的血压。
最后，汪教授总结道：“虽然暴发性心肌炎进展迅速，死亡率极高，但如果能够采取积极有效的治疗，即严格按照以生命支持为依托的综合救治方案进行治疗，那么病人基本能够得快速有效的救治，大幅降低疾病的死亡率。”
本文首发：医学界心血管频道整理：彦蓉责任编辑：董小雯版权申明
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