张瑞霞主任医师从事临床医疗数十载，擅长治疗肝胆病及内科疑难杂症，经长期临床探索，形成了独到的辨证及用药特色，现就张老应用五苓散临证治验四则介绍如下，以反应其应用五苓散经验之一斑。
1、肝性胸水
韩某，男，43岁，教师。年5月3日就诊，患“肝炎后肝硬化”2年余。近半月胸胁不舒，逐日加重，渐致呼吸困难，动则气促，伴身困乏力，食欲般，小便不利，大便略溏，1～2次／d，舌质淡红、苔白，脉弦细。X线胸片示“右侧胸腔积液大量”。辨证：患者久病肝、脾、肾三脏功能失调，以致气虚血瘀，水湿内停，壅阻肺气，属本虚标实之证。治以健脾益气固本为主，化瘀行水为辅，方予五苓散加味：茯苓、生*芪各30g，炒白术、丹参各30g，猪苓15g，葶苈子、白芥子各10g，桂枝9g，大枣4枚。1剂／d，水煎服。随证加减治疗1月余，患者诸证渐消，X线胸片复查“胸腔积液已消”，后改予健脾益气，软坚散结之剂巩固疗效。随访2年未复发。
按：肝性胸水之形成，多为肝、脾、肾三脏功能失调，阴阳气血亏损，以致气、血、水停积胸腔有关。如脾胃健运，则水湿自除，故方中以大剂量*芪、白术健脾益气为主，助脾之运化，杜绝生水之源。“水血同源”，“血不利贝4为水”，故辅以丹参、茯苓、泽泻、猪苓等利水渗湿，化瘀通络，水瘀并治。方中诸药配合，扶正与祛邪兼顾，气、血、水三者并调，其效颇佳。
2、心包积液
陈某，男，33岁，农民。年12月26日就诊。患者素体较强，1月前突然发热，伴胸满憋闷，气促，微咳，无咳血及胸痛，动则心悸、汗出。医院诊断为“病*性心肌炎并心包积液”。曾经西药治疗近半月，发热已退，咳止，余证无明显变化，遂来我院。查体；T36．4。C，P次／rain，颈静脉怒张，心浊音界向两侧扩大，心律不齐，有早搏3～4次／min，心音遥远，低钝，听诊未闻及病理性杂音；肝肿大，肝颈回流征阳性，脾未触及，下肢不肿。化验血、尿常规及肝功能均正常，抗“O”阴性。心电图提示：T波低平，有早搏。触其四肢欠温，舌质淡略暗苔薄白，脉细弱。辨证属心阳气不足，无力温运血脉，血瘀水停。治宜以温阳益气，化瘀行水。方予五苓散加味：*芪、茯苓各60g，白茅根、丹参各30g，白术20g，桂枝、炙甘草、猪苓、薤白各10g，栝楼皮、半夏各12g。随证加减，2O余剂后诸证皆消，复查心电图基本正常。心包积液消除。
按：本证为本虚标实之证，乃因心之阳气亏虚，胸阳不振，无力温运血脉，致血液瘀滞，水湿蕴积，治血治水，当先治气。故方中*芪、白术为主药，大补元阳之气而升清，辅以桂枝、炙甘草温补心阳，合栝楼皮、薤白、丹参、半夏等通阳化瘀，宽胸利水，茯苓、猪苓、泽泻、白茅根利水渗湿而降浊。治疗关键在于益气温阳，调畅气机，使清阳得升，浊阴得降，气血和调，而水饮瘀血自去。
3、结石性胆囊炎并胆囊积液
何某，女，46岁，干部。年6月3日就诊。发现结石性胆囊炎2年余。近20年来右上腹胀痛加重，脘胁胀满，不思饮食。B超示：结石性胆囊炎、胆囊积液。曾服多种中西药物治疗，效不佳，遂前来治疗。证见；胁肋胀满疼痛而拒按，脘腹痞满，恶心厌油，口干口苦不欲饮，暖气不舒，大便溏，舌质淡红、苔白微*，脉滑。中医辨证：湿热蕴结肝胆，胆道瘀阻，水瘀互结。治以舒肝利胆，清热利湿，化瘀通络。方以五苓散合四逆散化裁：茯苓60g，泽泻、柴胡、枳实、海金砂各15g，猪苓、桂枝、桃仁、红花各10g，白芍20g，甘草6g，7剂，水煎服。二诊时胁肋胀痛已明显减轻，守前法进退，又14剂，诸证皆消。B超示：胆石排除，积液消除，唯胆囊璧略厚毛糙。
按：慢性胆石症，每因胆石阻塞，机械或炎症因素等致胆汁淤积，囊内分泌物增加，引起胆囊积水。气行则血行，气滞则血瘀，血不利则为水，气、血、水三者相互影响，互为因果，而致病情加重。本例治疗，以舒肝利胆为主，方中以四逆散、金钱草、海金砂舒肝利胆，缓急止痛，意在缓解胆管平滑肌痉挛，使结石松动移位，解除胆道梗阻，配以桃仁、红花活血化瘀，改善局部微循环，减少局部炎症水肿和渗出；用五苓散淡渗利水，导热下行，使湿热俱解，邪从小便而出。诸药合用，集疏、导、利、通与一炉，符合中医“六腑以通为用”之旨，而获桴鼓之效。
4、左肾结石并肾盂肾炎
王某，女，42岁，职员。年3月16日初诊。十余日来，腰腹胀痛如坠，或时作绞痛，少腹拘急，小便频急，排尿灼热刺痛，小便*赤，舌质稍红、苔*略厚，脉弦滑数。双肾区叩击痛明显，曾在外院检查，诊断为：“左肾积水并结石，肾盂肾炎”，经西药治疗效不佳。中医辨证：湿热蕴结，气血受阻，膀胱气化不利，水湿内停。治以清热利水通淋，佐以行气活血通络。方予五苓散加味：革薜、连翘各15g，金钱草、车前子各30g，海金砂20g，甘草梢、枳壳、猪苓、泽泻、桃仁、红花各10g，桂枝6g，水煎服。7剂后，腰部胀痛明显减轻，排尿渐利，苔转微*，脉小滑带数，仍守前法出入，继服7剂后，诸证皆消。B超复查结石、积水皆消，尿检正常。
按：本证乃湿热日久，热灼湿聚，化为沙石，湿热阻滞不通所致。治予金钱草、海金砂、革裤等清热利湿通淋，枳壳行气止痛，助石下行；诸淡渗利水之品配以桂枝，助膀胱气化而行水；桃仁、红花化瘀通络。
体会
五苓散源自《伤寒论》，具有通阳化气，健脾利水功效，主要用于外邪循太阳经脉传入膀胱，膀胱气化不利为病机的蓄水证和脾虚不能运化水湿，以致水湿内停为病机的水肿证。张老不拘古法，大凡临床上具有水湿内停病证者，每选用本方，从其临床应运来看，如在辨证论治基础上随证加减，可用于其它多种兼有水湿内停之病证。张老运用本方时，除根据不同病机做相应加减外，还特别重视对气血的调理，认为水湿内停与气机失调，瘀血内阻有着密切关系，治时注重气、血、水同时调理，使气行则血行，血行则水湿得消。值得临床工作者借鉴。
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