体外膜肺氧合（ECMO）临床上主要用于心脏功能不全和（或）呼吸功能不全的支持，是治疗难以控制的严重心力衰竭和呼吸衰竭的关键技术。《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（版）》主要内容设计ECMO应用流程和管理，ECMO的心脏外科应用，救治暴发性心肌炎、心脏骤停、心肌梗死、急性呼吸窘迫综合征、肺移植，以及ECMO期间的镇静、镇痛管理等方面。关于在临床不同情况下应用ECMO的适应证和禁忌证，共识主要涉及以下内容。
人工肺又名氧合器或气体交换器，是一种代替人体肺脏排出二氧化碳、摄取氧气，进行气体交换的人工器官。以往仅应用于心脏手术的体外循环，需和血泵配合称为人工心肺机。
那人工肺是如何运转呢？看看视频你就明白了。
来源：医院ECMO团队
[心脏外科术后ECMO支持治疗]
?适应证
（1）心脏外科术后心原性休克的治疗；
（2）心脏移植后严重供体器官功能衰竭的治疗；
（3）心力衰竭终末期安装心室辅助装置或心脏移植的过渡治疗；
（4）左心室辅助装置后右心衰竭的预防治疗。
?禁忌证
绝对禁忌证：（1）恶性肿瘤；（2）不可复性脑损伤以及严重的不可逆性多脏器损害。
相对禁忌证：（1）心脏术后依然合并不能矫治的先天和后天疾病者；（2）心肺复苏时间超过30min者。
[体外心肺复苏]?适应证
目前认同度较高的体外心肺复苏的适应证：
（1）年龄18~75周岁；
（2）心脏骤停发生时有目击者，并有旁观者进行传统心肺复苏，从患者心脏骤停到开始持续不间断高质量传统心肺复苏开始的时间间隔不超过15min；
（3）导致心脏骤停的病因为心原性、肺栓塞、严重低温、药物中*、外伤、ARDS等可逆病因；
（4）传统心肺复苏进行20min无自主循环恢复、血流动力学不稳定或出现自主循环恢复但自主心律不能维持；
（5）心脏骤停患者作为器官捐献的供体或即将接受器官移植的受体。
?禁忌证
绝对禁忌证：（1）心脏骤停前意识状态严重受损；（2）多脏器功能障碍；（3）创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；（4）左心室血栓；（5）严重的主动脉瓣关闭不全。
相对禁忌证：（1）主动脉夹层伴心包积液；（2）严重的周围动脉疾病；（3）心脏骤停时间已超过60min。
[暴发性心肌炎ECMO治疗]?适应证
（1）心脏指数2L/（m2·min）；LVEF40%~45%，左心室短轴缩短率26%；
（2）动脉血气分析指标：pH7.15、碱剩余-5mmol/L、乳酸4.0mmol/L且进行性加重，尿量0.5ml/（kg·h），毛细血管再充盈时间3s，中心静脉氧饱和度50%；
（3）使用两种或两种以上正性肌力药/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压，如果以上情况持续达3h以上，需紧急启动ECMO。
（4）出现或反复出现心室颤动、心搏停止或无脉电活动、短阵室性心动过速、三度房室阻滞等严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理，仍不能维持有效循环者；
（5）心脏骤停经传统心肺复苏15min后仍不能维持自主循环者。
?禁忌证
（1）严重脑功能障碍或已明确脑死亡者。
（2）长时间严重代谢性酸中*，如乳酸10mmol/L持续10h以上。
（3）长时间严重多器官功能障碍综合征。以上对“禁忌证”的规定，除严重脑功能障碍或明确脑死亡者外，其余均非绝对，如多脏器功能不能恢复，病死率极高，且存活者后遗症多，临床医生需时刻警惕多器官功能障碍综合征的发生与发展，及时建立ECMO。
[急性心肌梗死合并心原性休克ECMO治疗]?适应证
急性心肌梗死合并难治性心原性休克患者，属于ECMO的适应证：
（1）收缩压小于90mmHg，心脏指数2.0L/（m2·min）；
（2）同时伴随终末器官低灌注的表现，例如四肢湿冷，意识状态不稳定，补液复苏后收缩压仍小于90mmHg，血清乳酸2.0mmol/L且进行加重，尿量30ml/h；
（3）依赖两种以上的血管活性药或血管加压素，主动脉内球囊反搏支持不足以维持稳定的血流动力学。这些患者只用药物治疗常常难以恢复，应考虑行VA-ECMO治疗。
?急性心肌梗死ECMO治疗的禁忌证
绝对禁忌证：严重不可逆的除心脏外的器官衰竭，影响存活（如严重缺氧性脑损害或转移性肿瘤）；不考虑移植或植入长期心室辅助装置的不可逆心脏衰竭；主动脉夹层等。
相对禁忌证：严重凝血障碍或存在抗凝禁忌证，如严重肝损伤；血管条件差（如严重外周动脉疾病、过度肥胖、截肢）等。
[ARDS患者ECMO治疗]?适应证
（1）使用机械通气时间7d；
（2）氧合指数50mmHg超过3h；氧合指数80mmHg超过6h；
（3）或呼吸频率上升至35次/min，保持平台压≤32cmH2O条件下调整机械通气设置，动脉血pH值仍7.25且伴有动脉血二氧化碳分压60mmHg超过6h。若患者原发性疾病为类似新型冠状病*肺炎等急性肺部改变所致ARDS，重症及危重症ECMO指征及时机应该前移。
[肺移植患者]?ECMO的适应证
经过积极的治疗后，仍存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心衰竭的肺移植潜在受者。
?ECMO的禁忌证
绝对禁忌证：（1）根据现行标准认为不适合行肺移植手术；（2）不可逆的多器官衰竭；（3）败血症或菌血症；（4）无法实施全身抗凝；（5）未得到控制的转移性恶性肿瘤；（6）伴有其他肺移植无法治疗的终末期疾病；（7）急性脑出血或脑卒中。
相对禁忌证：（1）年龄65岁；（2）体重指数30kg/m2；（3）一般状况差；（4）长期呼吸机支持，如气管插管7d；（5）ECMO置管困难；（6）等候者处于致敏状态，预计需要较长时间才能等候到合适的供肺。
以上内容摘自：中国心胸血管麻醉学会,中华医学会麻醉学分会,中国医师协会麻醉学医师分会.等.不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（版）.中国循环杂志..35(11):-.
国家卫生健康委网站发布了《体外膜氧合（ECMO）技术临床应用管理规范》（下文简称《规范》），这是国家卫健委首次就一项呼吸支持技术制定规范。解立新教授：《规范》为ECMO技术的使用设定了入门的门槛
晚上九点，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组组长、危重症学组顾问解立新教授刚刚忙完病房的事，我们就《规范》出台背景、过程和重要意义等问题采访了他。解立新教授曾参加「规范」的修稿。谈到体外膜肺氧合（ECMO）技术，他感触颇深：关于ECMO的相关规范和共识，我们在年就写过。在此次新冠疫情后，医院，医院都开始开展该项技术。解教授强调，ECMO技术被称为ICU皇冠上的明珠，但ICU是一个团队的技术，是整个一个团队在作战。如果适应证把握不好，如果没有丰富的经验，很容易会好事变坏事，甚至危及生命。这项技术的并发症发生率是很高的，尤其是出血、导管相关感染等一系列的问题。解教授说，此次规范的出台是国家层面首次为一项呼吸支持技术制定规范，就是要对这一技术的使用设定一个入门的门槛，让大家在购买设备的时候，有一个清醒的认知，它能干什么？最关键的是对机构、对人员能力的要求，包括技术开展的时候，是否到上一级单位进行培训，这些都要有严格的规范。卫健委官方解读
一、为什么制定体外膜肺氧合（ECMO）技术临床应用管理规范？
体外膜肺氧合技术（以下简称ECMO技术）对救治心肺功能衰竭、心跳骤停等重症患者具有重要意义，尤其在新冠肺炎危重症患者救治工作中发挥了巨大的作用。
近年来，我国ECMO技术临床应用迅速增长，但该技术操作复杂，管理难度大，对医疗机构的专业水平和管理水平要求高。为规范ECMO技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》等相关规定，我委组织制定了《体外膜肺氧合（ECMO）技术临床应用管理规范》，为各级各类医疗机构开展ECMO技术临床应用管理工作提供基本遵循。?
二、医疗机构开展ECMO技术临床应用需要满足哪些基本条件？
本规范对医疗机构开展ECMO技术临床应用应当具备的诊疗科目、设备设施、人员资质、技术能力、实施流程和管理制度等方面提出了具体要求，是医疗机构及其医务人员开展ECMO技术临床应用的最低要求。
三、如何保障ECMO技术临床应用的医疗质量安全？
各省级卫生健康行*部门应当加强辖区内ECMO技术临床应用的管理和质量控制，做好相关数据信息的收集、分析和反馈，指导医疗机构规范开展ECMO技术临床应用。鼓励各省级卫生健康行*部门结合实际情况，将ECMO技术纳入省级限制类技术管理。
开展ECMO技术临床应用的医疗机构应当按照本规范的要求成立ECMO技术临床应用专家组，对ECMO技术临床应用实施统筹管理；将ECMO技术纳入医师手术授权并实行动态管理，制定本机构标准化操作流程，建立健全ECMO技术临床应用监测和评估制度，定期就ECMO技术临床应用的病例选择、并发症、医疗不良事件、术后患者管理、患者生存质量等情况开展评估，并接受卫生健康行*部门和相关质控中心对ECMO技术临床应用的质量控制。
体外膜肺氧合（ECMO），也称为体外生命支持（ECLS），是一种为心脏和肺部无法提供足够量的气体交换或灌注以维持生命的人提供延长的心脏和呼吸支持的体外技术生活。ECMO的技术主要源自体外循环，可在局部循环受阻的情况下提供短期支持。这种干预措施主要用于儿童，但在患有心力衰竭和呼吸衰竭的成年人中，尤其是在中国，COVID-19冠状病*引起的病*性肺炎的治疗[1]越来越多。ECMO的工作原理是从人体内去除血液，然后人为去除二氧化碳并为红细胞充氧。通常，它用于心肺后旁路手术或对患有严重心力衰竭和/或肺功能衰竭的人进行后期治疗，尽管目前正在某些地方将其用作心脏骤停的治疗方法，从而可以治疗根本原因支持循环和充氧时的停止。内容1历史2医疗用途2.1在冠状病*（COVID--19）病人中的使用2.2结果3禁忌症4类型4.1静脉-动脉4.2静脉-静脉5启动5.1插管5.2滴定6维护6.1特殊考虑7断奶和停药7.1ECMO静脉释放试验7.2ECMO的静脉释放试验8并发症8.1神经病学8.2血液8.3机械通风8.4辅助桥8.5儿童9研究10参考历史
ECMO由JohnGibbon，然后由C.WaltonLillehei于年代首先开发。新生儿的首次使用是在年。[2][3]医疗用途
ECMO草图ECMO电路体外生命支持组织（ELSO）发布了描述ECMO适应症和实践的指南。启动ECMO的标准因机构而异，但通常包括可能会逆转且对常规治疗无反应的急性严重心脏或肺功能衰竭。可能促使ECMO启动的临床情况包括：[4]低氧性呼吸衰竭，尽管优化了呼吸机设置，但动脉血氧分压与吸入氧分数（PaO2/FiO2）的比率仍小于mmHg，包括吸入氧分数（FiO2），呼气末正压（PEEP），吸气与呼气（I：E）比动脉pH7.20的高碳酸血症性呼吸衰竭难治性心源性休克心脏骤停心脏手术后无法退出体外循环作为心脏移植或放置心室辅助设备的桥梁架起肺移植的桥梁败血性休克是一种更具争议性的方法，但对ECMO的使用却越来越多体温过低，核心温度在28至24°C之间且心脏不稳定，或者核心温度在24°C以下。[5]在患有心脏骤停或心源性休克的患者中，它似乎可以改善生存率和良好的预后。[6]用于冠状病*（COVID--19）病人
从年2月上旬开始，中国的医生越来越多地使用ECMO作为患者治疗与新型冠状病*（COVID-19）相关的急性病*性肺炎的辅助支持，这种病*甚至在通气后血液中的氧合水平也称为“武汉冠状病*”感染保持太低而无法支撑患者。[1]最初的报告表明，在大约3％的已使用严重血液病患者中，它有助于恢复患者的血液氧饱和度并减少死亡。[7]结果
早期研究表明，使用ECMO对于急性呼吸衰竭的患者尤其是在急性呼吸窘迫综合征患者中，使用ECMO具有生存益处。[8][9]由ELSO维护的登记册中，近51,名接受ECMO的人报告的结局为：新生儿呼吸衰竭的生存率为75％，小儿呼吸衰竭的生存率为56％，成人呼吸衰竭的生存率为55％。[10]其他观察性和非对照性临床试验报告的生存率从50％到70％。[11][12]这些报告的存活率优于历史存活率。[13][14][15]即使ECMO可用于一系列死亡率不同的疾病，但尽早发现对于防止病情恶化和增加生存结果至关重要。[16]在英国，静脉ECMO的部署集中在指定的ECMO中心，以潜在地改善护理并促进更好的结果。禁忌症
大多数禁忌症是相对的，平衡了手术风险（包括使用可用于他人的宝贵资源的风险）与潜在收益之间的平衡。相对禁忌症是：如果该人康复，则与正常生活不符的条件影响生活质量的既存疾病（中枢神经系统状态，晚期恶性肿瘤，抗凝导致全身出血的风险）年龄和大小
无用：那些病得太重，接受常规治疗时间过长或致命的诊断。类型
静脉-动脉ECMO用于心脏或呼吸衰竭。[17]静脉-静脉（ECV）ECMO用于呼吸衰竭。[17]ECMO有几种形式；两种最常见的是动静脉（VA）ECMO和静脉-静脉（VV）ECMO。在这两种方式中，从静脉系统排出的血液都会在体外被氧化。在VAECMO中，这种血液被返回到动脉系统，而在VVECMO中，血液被返回到静脉系统。在VVECMO中，没有提供心脏支持。静脉动脉
在静脉动脉（VA）ECMO中，通常将静脉插管放置在右或左股总静脉中以进行提取，并且通常将动脉插管放置在右或左股动脉中进行输液。[18]股静脉插管的尖端应保持在下腔静脉与右心房交界处附近，而股动脉插管的尖端应保持在动脉内。[18]在成年人中，最好插入股动脉，因为插入比较容易。[18]如果已经建立了体外循环或已经进行了紧急再胸骨切开术（右心房中插管（或用于三尖瓣修复的SVC/IVC）并上升主动脉），则可以使用中央VAECMO。当自然心脏功能最小时，通常会保留VAECMO，以减轻与因主动脉套管输送的逆行血流而泵吸相关的增加的心脏中风功。静脉静脉
在静脉-静脉（VV）ECMO中，通常将插管放置在右股总静脉内进行引流，并将右颈内静脉进行输液。[19]或者，将双内腔导管插入右颈内静脉，从上腔和下腔静脉排出血液并将其返回右心房。启动
ECMO仅应由在其启动，维护和停药方面受过训练和经验的临床医生执行。ECMO管理通常由注册护士，呼吸治疗师或灌注员执行。一旦确定将启动ECMO，将使用静脉注射肝素对患者进行抗凝治疗，以防止血栓形成从充氧器中凝结。在开始之前，静脉内推注肝素并测量以确保ACT在-秒之间。一旦ACT在此范围内，就可以启动ECMO，并在维持剂量后开始肝素滴注[20]。插管
套管可以通过Seldinger技术经皮放置，Seldinger技术是一种相对简单直接的获得血管通路的常用方法，也可以通过手术切除。为了最大程度地增加流量并最大程度地减小剪切应力，使用了可放置在血管中的最大插管。心脏手术后并发症所需的ECMO可直接放置在心脏或大血管的适当腔室中。通过侧面开胸术进行中央插管可以使等待肺移植的患者保持镇静和非卧床。[21]滴定法
在插管并连接到ECMO回路后，可使用血液动力学参数和身体检查来确定流经ECMO回路的适当血流量。通过ECMO回路维持终末器官灌注的目标与通过心脏的足够生理血流平衡，以防止淤滞和随后的血凝块形成。保养
呼吸治疗师从新生儿那里采集血液样本，准备进行ECMO治疗。一旦达到了最初的呼吸和血液动力学目标，便以该速率维持血流。连续静脉血氧饱和度有助于进行频繁的评估和调整，连续血氧饱和度直接测量ECMO回路静脉分支中血液的氧合血红蛋白饱和度。特别注意事项
VVECMO通常用于呼吸衰竭，而VAECMO用于心脏衰竭。每种ECMO都有独特的考虑因素，它们会影响管理。血流量
在VVECMO期间通常需要接近最大流速以优化氧气输送。相反，在VAECMO期间使用的流速必须足够高以提供足够的灌注压力和静脉氧合血红蛋白饱和度（以引流血测量），但必须足够低以提供足够的预负荷以维持左心室输出。利尿
由于大多数人在启动ECMO时会出现体液超负荷的情况，因此一旦该人对ECMO稳定后就应保证积极的利尿。如果患者尿量不足，可以将超滤轻松添加到ECMO回路中。ECMO“颤动”或ECMO波形的不稳定性表示复苏不足，将支持停止积极的超滤利尿作用。左心室监测
VAECMO期间应严格监测左心室输出，因为后负荷增加会损害左心室功能，进而导致心脏内血栓形成。[22][23]断奶和停药
对于那些患有呼吸衰竭的患者，影像学表现，肺顺应性和动脉血氧合血红蛋白饱和度的改善表明该人可能已经准备好摆脱ECMO的支持。对于那些患有心力衰竭的患者，主动脉搏动的增强与左心室输出的改善相关，并表明它们可能已准备好退出ECMO支持。如果所有标记均处于良好状态，则ECMO上的血流将缓慢减少，并且在此期间将观察患者参数，以确保患者可以忍受这些变化。当流量低于每分钟2升时，尝试将其永久移除，并在此期间继续监视患者，直到可以移除套管为止。[24]静脉ECMO释放试验
通过消除所有通过充氧器的逆流吹扫气体来执行VVECMO试验。体外血流保持恒定，但不会发生气体转移。然后观察它们几个小时，在此期间，如动脉和静脉血气结果所示，确定维持足够的充氧和从ECMO通风所需的呼吸机设置。ECMO静脉动脉释放试验
VAECMO试验要求临时固定引流管和输液管，同时允许ECMO回路通过动脉和静脉四肢之间的桥梁循环。这样可以防止ECMO回路内积滞的血液形成血栓。此外，应用肝素化盐水连续冲洗动脉和静脉管路，或用回路中的肝素化血液间歇冲洗。通常，由于血栓形成的风险较高，VAECMO试验的持续时间比VVECMO试验的持续时间短。并发症神经学在接受ECMO治疗的成年人中，常见的后果是神经系统损伤，其中可能包括脑内出血，蛛网膜下腔出血，大脑易感区域的缺血性梗塞，缺氧缺血性脑病，无法解释的昏迷和脑死亡。[25]接受ECMO的人中有30％至40％发生出血，并且可能危及生命。这是由于必须持续进行肝素输注和血小板功能障碍。严格的手术技术，保持血小板计数大于,/mm3，并保持目标激活的凝血时间可减少出血的可能性。**血液
肝素诱导的血小板减少症（HIT）在接受ECMO的人群中越来越普遍。当怀疑是HIT时，通常用非肝素抗凝剂代替肝素输注。[26]每当将股动脉和静脉用于VAECMO时，下降的主动脉就会出现逆行血流。如果不保持左心室输出，可能会出现血液淤积，可能导致血栓形成。**机械通风
CESAR研究表明，相对于ARDS的常规通气，获得ECMO的患者在没有严重残疾的情况下可以提高6个月生存率。[27]桥接辅助装置
在VAECMO中，那些心脏功能不能充分恢复以从ECMO断奶的人可能会桥接到心室辅助装置（VAD）或进行移植。插管过程中可能发生多种并发症，包括血管穿孔伴出血，动脉夹层，远端缺血和不正确的位置（例如，将静脉插管放置在动脉内），但是这些事件很少发生。**小儿
如果在小于32周的孕周接受ECMO，早产儿发生脑室内出血（IVH）的风险高到无法接受的程度。[28]研究
年的一项研究表明，因子XIIa抑制性抗体可在体外循环中提供血栓保护作用，而不会增加出血风险。[29]对新生动物的实验表明，ECMO处理可导致肠上皮细胞凋亡，肠粘膜屏障破坏和细菌移位。这可能解释了新生儿全身炎症反应综合征的严重程度。[30]ECMO还看到它在尸体上的使用能够提高移植器官的生存率。[31]01概述ECMO是一种有创的心肺支持技术，最初由Hill于年发明并用于治疗呼吸衰竭患者，年，Bartlett为一名婴儿成功进行床边心肺支持治疗，拉开了ECMO技术在临床上应用的序幕。之后欧美国家广泛应用于新生儿胎粪吸入性肺炎、先天性膈疝、儿童ARDS和暴发性心肌炎等可逆性严重心肺功能不全，能有效地对危重症患者心肺功能进行支持，提高生存率。医院、一个地区，甚至一个国家的危重症急救水平的一门技术。
02ECMO原理ECMO是以体外循环系统为基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，是体外循环技术范围的扩大和延伸。ECMO是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入体内。临床主要用于呼吸功能不全和心脏功能不全的支持，使心脏和肺脏得到充分休息，有效地改善低氧血症，避免长期高氧吸入所致氧中*，以及机械通气所致气道损伤；心脏功能得到有效支持，增加心排血量，改善全身循环灌注，为心肺功能的恢复赢得时间。同时也为呼吸机和心脏起搏器等其他辅助治疗不能改善的心肺功能衰竭提供有效的治疗手段。ECMO主要用于循环支持、呼吸支持、替代体外循环三方面。
03ECMO治疗目的ECMO是治疗方法还是单纯的支持方法，专家们的意见各不相同。从临床实践来看，ECMO在一定程度上起到治疗的作用。
（1）保障组织灌注
ECMO支持时，血液经过膜肺进行气体交换，体外循环氧合的血液可改善肺功能。ECMO可通过机械进行血液灌注，明显减少正性肌力和血管活性药物的用量，改善微循环，从而保障组织灌注。
（2）为心肺功能恢复赢得时间
重症呼吸衰竭患者，如ARDS、新生儿呼吸衰竭等，在ECMO支持过程中肺组织可以得到充分休息，呼吸机参数可调至较低范围，肺组织结构或病理状态得以改善，最终得以恢复。重症心力衰竭患者，ECMO支持可有效降低心脏前、后负荷，减少正性肌力药物或血管活性药物的应用，使心肌氧耗减少，氧供增加，因此对心肌功能的恢复有重要的作用。另外，心肌的这种休息状态对于缺血再灌注损伤心肌功能的恢复也起着至关重要的作用。
（3）等待心肺移植
重症肺功能和心力衰竭的患者，ECMO支持帮助可维持充分的组织灌注和内环境稳定，为等待移植赢得宝贵的时间，并且在心肺移植术后可使其功能尽快恢复。
（4）供体捐献
对于脑死亡患者，进行器官捐献需要履行一系列法律手续，进行一系列临床检验。ECMO支持可保障组织灌注和内环境稳定，阻断病理生理过程，提高移植供体的质量。
04ECMO治疗特点ECMO治疗期间，膜式氧合器进行有效排除二氧化碳和摄取氧气，体外循环机使血液周而复始在机体内流动，心脏和肺得到充分休息，全身氧供和血流处于相对稳定的状态。呼吸和心脏支持的优点在于：
（1）有效改善低氧血症
氧合器能将静脉血（氧分压40mmHg）氧合为动脉血（氧分压mmHg及以上），满足机体组织细胞对氧的摄取，并排出二氧化碳。
（2）有效的循环支持
ECMO可进行右心、左心及全心辅助，心脏射血由体外循环机代替，同时可调节静脉回流，减轻心脏负荷。心脏前、后负荷减轻，心肌充分休息，能量储备增加。
（3）避免长期高浓度氧吸入造成氧中*
膜式氧合器在给空气时就可以达到正常肺氧合效果。
（4）避免机械通气造成气道伤害
ECMO支持可保证氧合，机械通气只是避免肺泡萎陷，不需要很高的压力。
（5）为心肺功能恢复赢得时间
ECMO为仿生肺呼吸模式，对血液的损伤轻，材料生物相容性明显改进，目前ECMO可进行相当长时间的支持灌注，为心肺功能恢复赢得时间。
ECMO治疗期间不同阶段机体氧代谢的特点是患者进行ECMO治疗前往往处于非常危重的状态，脏器和器官灌注不足，必须借助氧代谢的动态观察对患者进行评估和制订治疗策略。
i.氧债偿还期：ECMO建立前各种原因导致组织缺氧，维持正常组织氧合需要充足的全身供氧。在ECMO建立初期的一个重要特点就是偿还氧债。超正常供氧是指以纠正氧债为准，增加氧运输值达到超正常水平，以偿还氧债。但目前这一观念存在争议，大量研究表明，复苏至超正常氧运输水平对危重患者并不能降低病死率。
ii.氧代谢平衡期：机体依赖ECMO辅助，氧供需平衡，组织氧代谢改善，机体各项氧代谢指标正常，等待心肺功能恢复，预防并发症。
iii.储备恢复期：患者对ECMO的依赖逐渐减少，心肺功能逐渐恢复，氧代谢进入正常储备期，可考虑ECMO的撤离。
ECMO连接示意图05ECMO建立需要注意的问题（1）抗凝
ECMO期间必须保持全身肝素化，达到充分抗凝与过度抗凝之间的平衡分别是预防ECMO回路血栓形成和出血并发症的关键。
（2）全血细胞分析
每天1次，如有变化随时急查。凝血功能及血生化全项包括肝功能、肾功能、心肌酶、电解质等，每天1次。
（3）血管活性药物的调整
ECMO开始运转后正性肌力药物逐渐减量至停用，目的是使心脏得到充分的休息，以便发挥人工心肺的辅助作用。注意观察动脉血压和中心静脉压，必要时给予小剂量多巴胺和多巴酚丁胺，维持较为满意的血流动力学指标。如外周阻力较高，可适当给予扩血管药物。
（4）营养
营养支持对ECMO患者是很重要的，除了传统的静脉营养外，尽早开始肠道内营养是安全有益的。
给予适当镇静、镇痛，具体药物及用量根据患者精神状态调节，但总原则是尽量减少阿片类和苯二氮?类药物的应用。
本文摘自：陈大鹏、母得志主编《儿童呼吸治疗学》，科学出版社，ISBN：-7-03--4。
体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，临床上主要用于心脏功能不全和（或）呼吸功能不全的支持。随着发展和演变，如今近期，中国心胸血管麻醉学会牵头组织多学科专家，在参考国内外相关疾病诊疗专家共识和指南的基础上，结合我国ECMO临床实践，制定了不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识。（文末附共识原文下载链接）ECMO「心脏外科术后ECMO支持治疗」适应证：（1）心脏外科术后心原性休克的治疗；（2）心脏移植后严重供体器官功能衰竭的治疗；（3）心力衰竭终末期安装心室辅助装置或心脏移植的过渡治疗；（4）左心室辅助装置后右心衰竭的预防治疗。绝对禁忌证：（1）恶性肿瘤；（2）不可复性脑损伤以及严重的不可逆性多脏器损害。相对禁忌证：（1）心脏术后依然合并不能矫治的先天和后天疾病者；（2）心肺复苏时间超过30min者。脱机标准：（1）ECMO循环支持流量为患者正常心输出量的20%；（2）在停用或小量血管活性药物的条件下，血流动力学、心脏超声监测及血气分析指标明显好转：血流动力学稳定，评价动脉压60mmHg，脉压20mmHg，中心静脉压10mmHg，左心室压12mmHg，LVEF40%，混合静脉血氧饱和度60%，乳酸2mmol/L；（3）无恶性心律失常。脱机时逐步调整正性肌力和血管活性药物的剂量，缓慢减少ECMO的流量，当流量减少至仅为患者血流量的10%时，可考虑停机。ECMO「成人心肺复苏的ECMO治疗」目前认同度较高的体外心肺复苏的适应证：（1）年龄18~75周岁；（2）心脏骤停发生时有目击者，并有旁观者进行传统心肺复苏，从患者心脏骤停到开始持续不间断高质量传统心肺复苏开始的时间间隔不超过15min；（3）导致心脏骤停的病因为心原性、肺栓塞、严重低温、药物中*、外伤、ARDS等可逆病因；（4）传统心肺复苏进行20min无自主循环恢复、血流动力学不稳定或出现自主循环恢复但自主心律不能维持；（5）心脏骤停患者作为器官捐献的供体或即将接受器官移植的受体。
绝对禁忌证：（1）心脏骤停前意识状态严重受损；（2）多脏器功能障碍；（3）创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；（4）左心室血栓；（5）严重的主动脉瓣关闭不全。
相对禁忌证：（1）主动脉夹层伴心包积液；（2）严重的周围动脉疾病；（3）心脏骤停时间已超过60min。
将ECMO引入心肺复苏可能引发一些伦理问题。这些问题主要涉及体外心肺复苏的开始和结束。虽然体外心肺复苏相对于传统心肺复苏的优势越来越多，但还没有一个明确的指南来指导治疗。通常在体外心肺复苏前不能判断它是否有效，但该技术却能够人工支持生命直到结束。
ECMO「暴发性心肌炎的ECMO治疗」适应证：（1）心脏指数2L/（m2·min）；LVEF40%~45%，左心室短轴缩短率26%；（2）动脉血气分析指标：pH7.15、碱剩余-5mmol/L、乳酸4.0mmol/L且进行性加重，尿量0.5ml/（kg·h），毛细血管再充盈时间3s，中心静脉氧饱和度50%；（3）使用两种或两种以上正性肌力药/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压，如果以上情况持续达3h以上，需紧急启动ECMO。（4）出现或反复出现心室颤动、心搏停止或无脉电活动、短阵室性心动过速、三度房室阻滞等严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理，仍不能维持有效循环者；（5）心脏骤停经传统心肺复苏15min后仍不能维持自主循环者。
禁忌证：（1）严重脑功能障碍或已明确脑死亡者。（2）长时间严重代谢性酸中*，如乳酸10mmol/L持续10h以上。（3）长时间严重多器官功能障碍综合征。
以上对“禁忌证”的规定，除严重脑功能障碍或明确脑死亡者外，其余均非绝对，如多脏器功能不能恢复，病死率极高，且存活者后遗症多，临床医生需时刻警惕多器官功能障碍综合征的发生与发展，及时建立ECMO。
暴发性心肌炎ECMO治疗的撤机方案：对于暴发性心肌炎患者关键指征是原发病缓解、心功能改善。撤机前建议行撤机试验：先将ECMO速降低至基线水平的2/3，继而降低至1/3，最终降低至最低水平（1~1.5L/min）。
在撤机试验过程中，应用床旁超声心动图监测患者心功能情况，如患者LVEF≥20%，血流速度时间积分≥6，组织多普勒三尖瓣环侧壁收缩期峰值运动速度≥6cm/s，则可考虑撤离ECMO。如果患者无法完成撤机试验，可能需考虑应用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置或考虑心脏移植等后续支持手段。
ECMO「急性心肌梗死合并心原性休克的ECMO治疗」适应证：（1）收缩压小于90mmHg，心脏指数2.0L/（m2·min）；（2）同时伴随终末器官低灌注的表现，例如四肢湿冷，意识状态不稳定，补液复苏后收缩压仍小于90mmHg，血清乳酸2.0mmol/L且进行加重，尿量30ml/h；（3）依赖两种以上的血管活性药或血管加压素，主动脉内球囊反搏支持不足以维持稳定的血流动力学。这些患者只用药物治疗常常难以恢复，应考虑行VA-ECMO治疗。绝对禁忌证：严重不可逆的除心脏外的器官衰竭，影响存活（如严重缺氧性脑损害或转移性肿瘤）；不考虑移植或植入长期心室辅助装置的不可逆心脏衰竭；主动脉夹层等。相对禁忌证：严重凝血障碍或存在抗凝禁忌证，如严重肝损伤；血管条件差（如严重外周动脉疾病、过度肥胖、截肢）等。待患者生命体征平稳，即可逐步降低ECMO量，通常ECMO流量在3~4h调约1L/min，或者每6~24h下调0.5L/min。此时可适当上调呼吸机参数和血管活性药物，评估生命体征、血流动力学及心功能各项指标。如ECMO流量1.5L/min时，患者的混合静脉血饱和度65%，动脉血氧饱和度90%，超声心动图提示LVEF30%，生命体征趋于平稳，则可考虑撤机。ECMO「急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的ECMO治疗」适应证：（1）使用机械通气时间7d；（2）氧合指数50mmHg超过3h；氧合指数80mmHg超过6h；（3）或呼吸频率上升至35次/min，保持平台压≤32cmH2O条件下调整机械通气设置，动脉血pH值仍7.25且伴有动脉血二氧化碳分压60mmHg超过6h。若患者原发性疾病为类似新型冠状病*肺炎等急性肺部改变所致ARDS，重症及危重症ECMO指征及时机应该前移。ARDS患者ECMO的治疗目标：由于病变肺功能的下降，以及出于肺保护目的而下调了机械通气支持水平，VV-ECMO患者可存在低氧血症，但不应以提高脉搏血氧饱和度作为VV-ECMO治疗的目标。一般来说，在没有严重贫血的情况下，85%的脉搏血氧饱和度水平可以满足患者的氧需求。通过调节气体流量可以比较容易地调节血二氧化碳水平，一般维持在40mmHg。ECMO「肺移植患者的ECMO管理」适应证：经过积极的治疗后，仍存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心衰竭的肺移植潜在受者。
绝对禁忌证：（1）根据现行标准认为不适合行肺移植手术；（2）不可逆的多器官衰竭；（3）败血症或菌血症；（4）无法实施全身抗凝；（5）未得到控制的转移性恶性肿瘤；（6）伴有其他肺移植无法治疗的终末期疾病；（7）急性脑出血或脑卒中。
相对禁忌证：（1）年龄65岁；（2）体重指数30kg/m2；（3）一般状况差；（4）长期呼吸机支持，如气管插管7d；（5）ECMO置管困难；（6）等候者处于致敏状态，预计需要较长时间才能等候到合适的供肺。
撤机策略：术后患者如果呼吸、循环功能逐渐稳定，应尽快撤离ECMO。
对于肺移植术后患者，如为VV-ECMO模式，逐渐减低ECMO血流量至2.5~3.0L/min，然后逐步减低ECMO通气量，在原有机械通气条件不变情况下，氧合仍维持满意，无二氧化碳潴留，影像学改善明显，可考虑脱离VV-ECMO。
对于VA-ECMO模式，除肺功能恢复之外，需充分评估心功能恢复情况，通常的心功能恢复指标包括：低剂量血管活性药即可维持血流动力学稳定、自身脉压≥20mmHg、床旁超声心动图指标改善（包括心脏每博排出量、心室大小、主动脉速度时间积分、射血分数等）。
ECMO「ECMO期间的镇静、镇痛管理」在ECMO实施的最初12~24h内，应在插管和处理过程中维持患者一定镇静状态，避免在插管过程中自发呼吸可能导致空气栓塞，最小化新陈代谢速率，避免运动可能导致插管困难，使患者感到舒适。给药方法一般采取静脉给药方式。
在器官功能稳定后，建议根据停止所有镇静药物以进行彻底的神经系统检查（意识、神经反射）。然后再根据患者病情及患者的焦虑和躁动程度调整镇痛、镇静目标。
对于暴发性心肌炎患者，实施VAECMO支持过程中，根据病情调整镇痛、镇静目标，维持患者浅镇静或清醒舒适状态；对于VVECMO支持的ARDS患者，推荐予以镇痛为主，浅镇静策略，并早期积极物理治疗及康复运动。
下载区：（点击图片下载）来源：中国心胸血管麻醉学会，中华医学会麻醉学分会，中国医师协会麻醉学医师分会，等.不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（版）.中国循环杂志,,35:-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇