作者：曾昭耆教授
并非都是冠心病
近些年，由于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者确实多些，医生对其的警惕性有所提高，但随之而来的是把有胸闷憋气和心电图ST-T改变的患者，一概诊断为冠心病。
老年人并非都是冠心病
案例一
患者女性，64岁，主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近2周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作。查体：血压正常，心率次/分，下肢轻度浮肿，膝反射消失。再问病史得知，患者来自内蒙，生活较贫苦，此次来京投靠亲戚治病。心电图示窦性心动过速及T波低平，肢体导联低电压。超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液。遂诊断为脚气病性心脏病。给予维生素B1及B12肌注。1周后，症状基本消失。因经济困难，未再复查，带维生素B1、复合维生素B片剂回家。
案例二
患者男性，74岁，主诉走路气短，已十余年。医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧性心肌梗死(心梗)，但用硝酸盐类药物后症状加重。年经超声心动图证实为肥厚型心肌病，室中隔18mm，后壁11mm，并有主动脉瓣钙化。血压/95mmHg，心率85次/分。主动脉瓣第二听诊区有2级收缩期杂音。其后给予苯磺酸氨氯地平5mg/d，阿替洛尔12.5mg，bid，阿司匹林0.1g/d，自觉良好，心率80次/分以下时，走路无气短。
以上病例表明，老年人并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维。我曾见过90多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病*性心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病例。至于一些老年人的病态窦房结综合征、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定是冠心病。
冠心病诊断扩大化莫此为甚
案例三
患者男性，73岁，作家，身高cm，体重40kg。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病处理，给予复方丹参滴丸等药，并嘱饮食限油腻。患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压/80mmHg，心率94次/分，有典型喀喇音。超声心动图证实为二尖瓣脱垂。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。
冠心病诊断扩大化莫此为甚。此患者除为老年人外，没有一点像冠心病。医生只要知道有二尖瓣脱垂这个病，就应首先想到，而不是人人都是冠心病，个个给予复方丹参滴丸和低脂肪、低胆固醇饮食。二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂，增加体重可能有利于病变缓解。
其实，冠心病诊断扩大化并非仅对老年人，对年轻人也不例外。
案例四
患者女性，33岁，外企职员。主诉低烧、心悸一年，重时有头晕。被诊断为冠心病，服用地奥心血康、复方丹参滴丸等药。昨晚因症状加重来急诊，心率缓慢。心电图示二度Ⅰ型房室传导阻滞，但值班医生未重视，一般处理后留观，今日来我处门诊就诊。血压/70mmHg，心率72次/分，律齐，无杂音。复查心电图，无传导阻滞。诊断：心肌炎。嘱休息，维生素C0.2g，tid，定期复查。着重向患者及家属谈了休息的重要性。
4周后复查，患者已无主诉不适。血压/70mmHg，心率70次/分，律齐，无早搏及间隙。24小时动态心电图监测示总心率次，少数房性及室性早搏，偶见一度房室传导阻滞(PR间期0.22s),余正常，无ST-T改变。表明病情稳定好转。嘱继续休息1个月复查。
非冠心病也不能忽视
有数十种疾病可能引起胸闷憋气症状。据统计，其中最后确诊为冠心病者仅约1/3。当然，医生也不可以因为不是冠心病就忽视，因为可能存在其他重要问题，例如以下病例。
案例五
女性45岁，因胸骨后疼痛半年，医院做了详细的心脏学检查，未见异常，被诊断为神经官能症。其后，因仍有症状，来我院，经食管镜检查证实为食管癌，已穿透至纵隔，引起了纵隔炎。
熟悉心梗心电图，避免漏诊
另一方面，有的医生由于不熟悉极早期急性心梗的心电图，常常漏诊。这类病例并不少见。
案例六
患者男性，75岁，发作急性心梗时，心电图V4导联的T波高达19mm。因急诊值班医生不识高耸T波的意义，险些延误了治疗。
又如以下病例。
案例七
患者男性，64岁。主诉频发心前区不适20天，曾于年9月20在他院诊视，心电图示V5~V6导联T波倒置，诊断心肌缺血，给予抗心绞痛药，有所缓解。10h以来胸闷憋气加重，用硝酸甘油口含，反应差。于9月29日4：00来急诊，心电图示V1~V2导联呈Rs型，V6、aVL导联有Q波1/4R波。值班医生未能诊断心梗，用硝酸甘油静滴，其后自觉减轻，遂嘱回家。
患者自行到门诊，由我诊视，认为心电图可疑。为排除电极放错，复查心电图，所见相同，即诊断为急性后壁及高侧壁心梗。于11：45转回急诊科，收入监护病室。查肌钙蛋白(TNI)增高。证实为急性心梗。
下午3时，患者小便后，突发抽搐、紫绀，心电示波为结性心律，随即心跳停止。经抢救无效死亡(心室破裂?)。
这些病例再次说明临床医疗工作的艰难复杂性。一些比较少见的急性心梗图形，一线值班医生有时难以识别。如果这个患者不来门诊，遵医嘱回家，则可能死于家中或路上，成为医患纠纷。没有让患者回家，留在急诊监护病房，给予正规治疗，即使死亡，也属医生已尽力。
冠心病是比较重要的常见病，人们对其提高警惕是应该的，但是把本来没有患冠心病的患者诊断为冠心病，这同时意味着遗漏了对其他疾病的诊断。冠心病诊断扩大化需要引起警惕。
来源：中国医学论坛报全科医学周刊
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