医师介绍
田叶
医院
精彩“芬”呈——第四届人福杯重症镇痛镇静病例讨论大赛全国总决赛三等奖
病例标题
《生命不能承受之“痛”——
一例ECMO辅助爆发性心肌炎的治疗体会》
病例内容
一、病例概况
病史：
女，32岁，60kg
主因发热伴胸闷、气短4天入院
医院就诊，诊断病*性心肌炎
4小时前患者心电监护提示室颤，予以电复律后转为窦性
为求进一步治疗收入我科
既往体健
烦躁RASS评分1分
T36.4℃P次/分BP85/48mmHgR28次/分CVP15mmHg
颈静脉充盈征阳性、肺部听诊湿啰音、心音低顿、四肢湿冷、少尿（褐色）
心电图：完全性右束支传导阻滞，V2V3ST抬高；
床旁超声：EF约35%、心包少量积液、双侧胸腔积液、腹腔积液
肌钙蛋白I47.5ng/mlNT-BNP.2pg/ml
ALTU/LASTU/L
血气：PH7.PCO?29.7PO?Lac3.53
ScvO?58%
初步诊断：
1.爆发性心肌炎
2.急性心力衰竭心功能IV级（NYHA分级）
3.急性肝损伤
二、治疗过程
综合治疗
器官功能评估
镇痛药物选择：
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南推荐意见：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物
瑞芬太尼起效迅速、半衰期短、持续输注后半衰期恒定（3-5min），持续输注无蓄积，与持续给药时间无关。且不经肝肾代谢。
镇静药物选择右美托咪定，首剂1ug/kg后，以0.33ug/kg/h泵入。
10min后患者RASS评分-3分，其后RASS评分维持-3~-4分。
镇痛镇静前后生命体征变化
D2患者躁动
探视时患者出现躁动，患者RASS评分3分，CAM-ICU评估患者存在谵妄，ICDSC评分5分。
调整镇痛镇静
瑞芬太尼首剂量0.5ug/kg，维持剂量0.11ug/kg/min泵入，CPOT3分。
单次予以依托咪酯12mg（２次），右美托咪定（0.33ug/kg/h），RASS评分-4分。
IABP+血滤辅助前后
D3病情变化
心率次/分
血压64/52mmHg（NE1.18ug/kg/min）
EF22%CO2.1L/minOI75
CVP20mmHgScvO?46%
Lac5.69mmol/LBE-7mmol/L
12h尿量ml
紧急予以V-AECMO治疗。
镇痛镇静
瑞芬太尼（0.11ug/kg/min）
右美托咪定（0.33ug/kg/h减量至0.20ug/kg/h）
咪达唑仑（0.03mg/kg/h调整至0.08mg/kg/h）
V-AECMO辅助前后
V-AECMO辅助第二天
ECMO流量3.5L/min
P95次/分BP/65mmHgR23次/分
血管活性药物用量明显减少
OIScvO?71%Lac1.69mmol/L
ALT.2U/LAST.2U/L
CVP7mmHgEF21.24%CO2.3L/min
清醒ECMO
意识清楚、咳痰能力可
ECMO及IABP辅助下血流动力学稳定
器官及组织灌注良好
血乳酸3mmol/L尿量1ml/kg/h
胸部X片无明显肺淤血及其他病理表现
OI
调整剂量
在eCASH指导下，减少镇痛镇静药物用量，