患者男，26岁，既往体健，因“咳嗽咳痰伴乏力心悸半月”于年4月17日入我院心内科。患者半月前开始无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，伴咽痛、乏力、心悸，活动后加重。医院诊治，心电图示窦性心动过速、心率次/min，心肌酶谱示乳酸脱氢酶U/L、肌酸激酶U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)U/L，血常规示白细胞10.38×/L、中性粒细胞百分比为73.8%、其他在正常范围。考虑“病*性心肌炎”，建议来我院进一步诊治。入院查体：神志清，精神可，血压/67mmHg(1mmHg＝0.kPa)，体温37.6℃，皮肤黏膜无淤血瘀斑，颈软，颈静脉无充盈，肺部听诊呼吸音粗，未及干湿啰音，心率次/min，律齐，未及明显杂音，心界不大，腹软，无压痛，肝肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅴ级，对称，巴氏征阴性，克氏征阴性。入院后查心肌标志物(年4月17日)：肌红蛋白.0μg/L(参考值上限μg/L)，肌钙蛋白I0.05μg/L，CK-MB质量浓度.5μg/L(参考值上限10μg/L)，以肌红蛋白、CK-MB升高最为显著，肌钙蛋白正常。血沉29mm/h、类风湿因子87IU/ml，均略高，甲状腺功能、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、大小便常规均正常。柯萨奇病*IgM、巨细胞病*IgM、风疹抗体IgM、弓形体IgM、单纯疱疹病*I-IgM、单纯疱疹病*Ⅱ-IgM均阴性。胸部CT检查、腹部B超、心电图、心脏彩超等检查提示未见明显异常。诊断为“病*性心肌炎可能，上呼吸道感染”。嘱患者卧床休息，予营养心肌，补充极化液，阿洛西林针，利巴韦林针感染等对症支持治疗。患者咳嗽、咳痰、心悸等症状明显好转，查血常规无明显异常，超敏C反应蛋白水平正常，但治疗1周后仍反复发热，最高达39.5℃，伴乏力，阿司匹林泡腾片、吲哚美辛栓退热治疗后体温仍维持在38.0℃左右。年4月24日心肌标志物复查：肌红蛋白.60μg/L，肌钙蛋白I0.08μg/L，CK-MB质量浓度.0μg/L，无明显下降。由于持续发热，转感染科进一步诊治，查胸部增强CT正常，查血培养、骨髓培养正常、血液疟原虫未找到，肥达反应阴性，流行性出血热抗体IgM阴性，pANCA、cANCA均阴性。年4月26日抗核抗体ANA1∶(参考值范围＜1∶),抗SS-A阳性，抗jo-1阳性。患者逐渐出现下蹲及站起困难。肌电图提示肌原性损害电生理表现，考虑肌损害。尿色加深，年4月26日尿常规示比重1.,pH值7.00，尿蛋白＋－，潜血2＋。符合横纹肌溶解特征，故诊断考虑“多发性肌炎”。加用甲强龙针40mg静滴，每日2次，冲击治疗10d，再改甲强龙针40mg静滴每日1次，治疗10d。患者发热症状控制，乏力好转，尿色逐渐转清，无明显自觉不适。年5月24日复查心肌标志物肌钙蛋白Ⅰ0.5μg/L，CK-MB质量浓度32μg/L，肌红蛋白μg/L，较前明显下降，复查尿常规正常。年5月20日出院。出院后改口服甲强龙片，半月后复诊，患者无明显自觉不适，复查心肌标志物水平正常，ANA1∶，抗SS-A阴性，抗jo-1阴性，继续口服甲强龙片巩固治疗。但是3个月后患者自行停药，于年8月28日因“发热伴四肢酸痛1周”再次入院，查肌红蛋白、CK-MB均明显升高，再次予甲强龙抗炎等对症治疗，年9月4日病情好转出院。年11月4日门诊随访，化验血常规、尿常规、心肌标志物等各项指标正常，现口服甲强龙片每天16mg，雷贝拉唑肠溶片每天10mg，钙尔奇D片每天mg治疗，病情稳定。
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