从*煌教授“人工证”引发的联想
——肾上腺恶性肿瘤发热不退案
年4月21～24日，*仕沛老师偕我往井冈山参加“第十一期全国经方（仲景脉学）临床运用高级研修班”，有幸聆听*煌教授讲“方证应用——大柴胡汤”一课，*教授讲课句句紧贴临床，精彩动听，使我获益良多。其中*教授提及有时临床可制造“人工证”，并引述前人医案，先以油腻食物，诱发胆结石患者疼痛发作，而成“心下急”的大柴胡汤证，再随证治之。听后顿时令我为之一振，浮想联翩。仲景书中常见发汗后、下之后、吐之后出现新的方证，随之而用新的方药而愈。难怪徐灵胎谓：“不知此书，非仲景依经立方之书，乃救误之书也。”既然误治可出现新的方证，人工制造固然也可。如现代医学实验亦常用药物制作“动物模型”。又猛然想到*仕沛老师新近所治一例肾上腺恶性肿瘤高热不退的患者，有异曲同工之妙。故录之于后，聊供同好玩赏。年4月2日晚，病房刘主任来电，邀*师往诊她同学之母。患者67岁，1月前体检发现右侧肾上腺肿瘤，遂自医院准备做手术切除，术前常规安排“扩容”治疗，并安排了两天后进行手术。谁料“扩容”治疗后即开始发热，体温徘徊于40℃左右，用了多种抗生素、退热药皆无效，用冰敷、冰毡，体温仍不降，持续至今已第14天，血象、肝肾功能均正常。次晨*师与刘主任往面诊。刻诊：患者精神尚可，高热面赤、唇红，自觉发热以胸腹部为甚，四肢并不灼热，大便量少，腹稍胀，无按痛。舌红少苔，两侧舌边溃疡，口稍干，脉弦滑数，无恶寒，无汗。予大剂大柴胡合三*泻心汤，处方如下：柴胡45克 *芩20克 白芍15克 *连10克枳实25克 法半夏25克 大*25克（后下） 甘草30克石膏克（包煎）2剂，以水5碗先煮柴胡至3碗，去滓，再纳他药续煎，大*后下。4月4日家属来电诉，患者体温较前下降，今日体温37.8℃，胸闷已舒，大便未下，舌烂已减，*师料其煎药不得其法，嘱大*后下煎3～5分钟便可。4月5日往诊，患者已不再高热，体温38℃左右，昨日大便1次，量不多，仍有胸闷，舌边溃疡症状已减轻，脉仍弦滑而数。按上方大*减为15克，去芍药，加厚朴20克，大枣12克。2剂。4月7日复诊，热势已稳，体温38℃，胸闷腹胀已除，二便通调，精神可，嘱试撤去“冰床”，中药以小柴胡汤加石膏，处方如下：柴胡45克 *芩20克 法半夏25克 *参30克大枣12克 生姜10克 生石膏克（包煎）4月11日，家属诉撤去“冰床”后体温又稍有升高，故仍继续用之，但已不似治疗初期用“冰床”之时，体温仍维持在40℃左右不能降下来。目前大便通畅，偏溏，舌色如常，苔薄白，脉弦细数（心率96次/分）。拟柴胡桂枝干姜汤，处方如下：柴胡30克 *芩20克 桂枝15克 干姜10克花粉30克 甘草20克 牡蛎30克4月18日，来电说，昨日开始体温正常，冰床已撤。嘱继续以柴柴胡桂枝干姜汤。4月20日，*师偕我与刘主任赴井冈山参加“第十一期全国经方临床运用高级研修班”途中，致电患者之子，谓体温稳定，主管医生认为趁体温正常尽早进行手术。仍服柴桂干姜汤。4月25日傍晚，患者之子来电，称手术刚完成，一切顺利。术前一直服柴桂干姜汤，体温稳定。沛按：1.此证之初，高热面赤无汗，胸满腹胀，大便不通，胸腹灼热而四肢不热，大柴胡汤证具，又兼口舌生疮故合泻心汤。次日胸满即除，大便却未预期而下，料是大*25克体积较大，待煎透时已经过火，虽重犹轻，过犹不及也。故再三嘱其后下大*，无须久煎。次日得大便1次。7日复诊即减为15克，大便通调矣。2.柴胡桂枝干姜汤为又一首千古奇方，但不若大小柴胡汤之脍炙人口。经当代多位经方大师论及，至注目者渐多。《伤寒论》条曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”当时刘渡舟询及陈慎吾为什么说此方是少阳病见阴证转机？什么是阴证转机？陈老却顾左右而言他。刘渡舟据此悟此方证乃“既有少阳热象，又见太阴寒证”。太阴寒证故当有大便溏薄，进而悟出此方“与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒”。胡希恕则从《皇汉医学》之说，“结”即含悸、气上冲之意。也是从临床中来，也是仲景用桂枝之定例。故我综合三家之言（《*仕沛经方亦步亦趋录》已曾述及）。此例用此方时既有便溏又有心率稍快便是也。我近年以此方治肝炎、类风湿等免疫系统方面疾病每能取效。联想到此案恶性肿瘤，不明原因发热不退，显与免疫功能紊乱有关。先以大柴胡汤泄后便溏，便以柴胡桂枝干姜汤。虽非误治，但亦是“已发汗而复下之”所致，两方果是对偶而立。3.*煌教授所谓可制作“人工证”，我忽然联想起此例。柴胡桂枝干姜汤可调节免疫功能，但无便溏则无使用此方之机会。初期为大柴胡汤证用大柴胡汤，热势已去，大便微溏，岂非乃天赐之机会？虽凭直觉使用此方，与*煌教授所言暗合也。莉娜按：*师此案以柴胡桂枝干姜汤治疗发热，柴胡桂枝干姜汤证，首先兼有柴胡证和桂枝证，两证的发热，皆含有虚证的成分。此证发热，当如吴谦在《医宗金鉴》中所说：少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；*芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及；复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。再者，从原文所说“已发汗而复下之”一语不难推测出此证应是“大便溏薄”，所以用了干姜。对此，经方大师刘渡舟先生有深刻体验。此方用干姜，还能起到免疫调节的作用。推荐阅读：*连阿胶汤栀子豉汤（附柴胡桂枝干姜汤精彩医案）I版权声明
本文摘自
作者/*仕沛，何莉娜编辑/刘继芳
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