仲景先师在《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治”篇中，制定了九方（九痛丸不计在内），各有主治，如法用之，皆有良效。
第1、2、3方应用最多，成为治疗胸痹心痛的常用方剂，由于这3个方中均有瓜蒌、薤白二药，所以后世医家有的特称这三方称为“瓜蒌薤白剂”。
这3个药方既可单用，又可合用，并且各方都可以随证加减。
“瓜蒌薤白剂”的第1方是瓜蒌薤白白酒汤，第2方是瓜蒌薤白半夏汤，第3方是枳实薤白桂枝汤。三方的方义指征，各有侧重，同中有异，异中有同。
01
个人体会认为：
第1方瓜蒌薤白白酒汤，主治胸阳不布，气机痹阻，阴气上逆而致的胸背痛、短气、喘息、咳唾、心悸、心痛，舌苔白，寸脉沉细、关尺沉紧等症。
胸痹的主要病机是上焦阳虚，阴气上逆。正如仲师所说：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
此方以瓜蒌宽胸降气，消痰开结为主药；薤白辛苦性温而滑利，能通痹著之气为辅药；白酒味辛性温，活血通瘀，宣发助阳，通行营卫为佐药。
三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达，胸中大气一转，浊阴之气下降，阳行痹通，诸症自然消除。
02
第2方瓜蒌薤白半夏汤，是在前方基础上加半夏而成，主治胸痹兼有不得卧，心痛彻背，舌苔白厚或白厚而腻，脉象弦滑等症者。
此为兼有痰浊壅盛所致，故加半夏除痰降逆。
03
第3方枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤），是在第2方基础上，去白酒加枳实、厚朴、桂枝而成。
主治胸痹有心中痞气，气结在胸、胸满，胁下逆抢心而痛之症者。
此证为客气留结在胸中，不只上焦阳虚而痹塞，且致中焦之阳气不行而生痞滞，阴邪得以留据而上逆动膈，抢心而痛。
故又加枳实性沉降、除痞气；厚朴开气结、除满胀；桂枝行阳兼疏肝，诸药合用，不但胸阳得畅，而中焦亦调，故诸症自除。
仲师在本条中又说：“人参汤亦主之”，细观人参汤（人参、甘草、干姜、白术）之组成，实即理中汤之意，乃告诉后人，若遇胸阳不足兼见中焦阳虚证者，可随证选用。
一证二方，随证而施，更体现出辨证论治精神的深邃。
04
从这些方剂的主治中，可以体会到，胸痹的虚，为胸中阳气虚微而不振，致阴邪痹阻结窒，故治疗不必用补，而是用宣通行阳，开痹降浊之法，使胸中阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退、痹窒开，而病除。
所以，我认为，瓜蒌薤白剂是以行阳为主，并非补阳，即使所谈“人参汤亦主之”，亦是温补中阳、理中焦，不是补胸阳。
由此可以体会到，胸中大气为全身之主，大气正常运转，实为生死第一关键。
笔者在临床上治疗以胸背痛为主要症状的疾病，如冠心病、心肌梗死、心肌炎、心绞痛、胸肋神经痛等病症时，常把本篇第1、2、3方结合在一起，随证加减，灵活运用。
将笔者的常用方介绍如下：
全瓜蒌30g，薤白12~15g，半夏10g，枳实6~10g，厚朴10g，桂枝6~10g，檀香6~9g（后下），红花10g，丹参12~15g，茯神30g，炒五灵脂12g，蒲*10g（布包）
药煎好后，临服前兑入米醋20~30ml。
嗜酒者，也可不用醋，兑入绍兴*酒20~30ml；心胸疼痛严重或发作频繁者，可再加苏合香丸，每次1丸，1日2次，随汤药服。
以本方为基础随证加减，每收良效。
中医学虽无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”这个病名，但历代医家对其早有论述，并散载于“心痛”、“胸痹”、“心痹”、“怔忡”等门类，现普遍将其归于胸痹、心痛等病证范畴内。胸痹心痛是指心脏本身病损所致的一种病证，以“两乳之中，鸠尾之间”，即膻中部位及左胸部疼痛、憋闷为主要临床表现，并常伴有面白、惊恐、汗出等症，持续时间较长。古代文献及临床实践均已表明，冠心病的病机主要是心气不足，痰瘀互结。因心气虚，无力推动血液在脉道中运行，则血行瘀滞而导致瘀阻心脉，致阴寒邪气，如痰浊、水湿等上乘阳位，痹阻心脉而致冠心病的发生。喻嘉言曰:“雄中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。”由此可见,其发病基础是心气不足，而痰瘀等邪气均由此派生而来，故病机特征是心气虚为本、痰瘀为标。因此，深入研究冠心病，丰富和发展中医辨证论治理论，对提高临床诊治能力和研究水平，具有重要现实意义。
瓜蒌薤白半夏汤的现代临床应用
张仲景认为，胸阳不足是胸痹发生的病理基础，在《金匮要略·胸痹心痛短气篇》中云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”将胸痹病机一语中的概括为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，刻意强调“阳微”即寸口脉沉而细，系指上焦阳气不足，胸阳不振，“责其极虚也。”“阴弦”即尺脉弦紧，指阴邪内盛，水饮停聚，上泛胸中而致胸痹心痛。并专门论述了胸痹的主症特点，创制了方剂：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。仲景把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等九首方剂，取温通散寒、宣痹化湿之效，体现了仲景对心痛、胸痹辨证施治的特点。
瓜蒌薤白半夏汤经历代医家的不断发挥扩充，其临床应用范围已日益广泛。据临床报道，瓜蒌薤白半夏汤治疗疾病主要涉心脑血管系统疾病：如冠心病心绞痛、病*性心肌炎、慢性肺源性心脏病、心律失常、痴呆、中风后遗症、脑动脉硬化等；神经系统疾病：如后遗神经痛、神经炎、血管神经性头痛等；消化系统疾病：如胃炎、胃溃疡、结肠炎、肝炎、肝硬化等；泌尿系统疾病：如肾结石、肾病综合征、慢性肾炎等；内分泌系统疾病：如糖尿病等；外科疾病：如颈椎病、肩周炎等；妇科、儿科、耳鼻喉及皮肤科疾病等。
我们临证时发现，很多冠心病患者在胸阳不振、水饮内停同时，多伴有气虚、鼓动无力之证，故加配白参、*芪，效果更著。
病案举验
肖某某，男，53岁，汉族，已婚，经理，现居北京市，居处环境冬春干燥、寒冷，夏秋湿热、多风，于年8月10日初诊，发病时令为立秋。
患者六年前无明显诱因出现胸闷，胸痛，气短，曾服西药治疗，未见好转，平素时有心前闷痛，胸痛彻背，时发时止，近一周因感寒凉后症状突然加重，遂来诊。既往有冠心病病史。现见胸痛发作频繁，每日3～4次，时有夜间憋醒，伴胸闷气短，动则益甚，心悸，畏寒，腹胀，便溏，肢体沉重。察其形体肥胖，舌质紫暗、苔白腻，诊其脉沉滑。检阅实验室报告为：心电图：心肌缺血，右束支不完全传导阻滞。中医诊断：胸痹（气虚痰瘀互结证）。西医诊断：冠心病。
该患年过半百，心气虚衰，且素体肥胖，痰湿壅盛，又外感寒邪，致心气益虚，痰邪益重；心气虚衰,胸阳失煦，血脉失其鼓动，又痰浊瘀血痹阻，则不通则痛，发为胸痹。气机痹阻，且病久瘀血阻脉，故见胸痛彻背，感寒则痛甚；气虚日久则阳气虚衰，血行瘀滞，则心失所养，故见胸闷气短，心悸，动则益甚；畏寒，舌质紫暗苔白，脉沉均为寒凝，阳气不运之候；脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重；脾失健运，水湿内停，故见腹胀、便溏等症；形体肥胖，苔腻，脉滑均为痰浊壅阻之征；血属阴，夜亦属阴，故入夜加重，时有夜间憋醒；舌质紫暗，脉沉均为瘀血内停之候。本患为中老年人，气血阴阳渐衰，心气不足为本，在本虚的基础上又形成标实，导致气滞，痰凝，血瘀交互为患。此为气虚痰瘀互结所致，法当益气养心，活血化痰。方拟参芪瓜蒌薤白半夏汤加减治之。
处方：*芪30g，白参10g，瓜蒌15g，薤白15g，法半夏15g，（加生姜三片）桂枝10g，枳实15g，厚朴15g，*连5g，赤芍20g，川芎15g，茯苓20g，仙茅15g，仙灵脾15g，甘草10g。7剂水煎服。每剂药水煎两次，混在一起，分早、中、晚三次温服。忌烟酒、辛辣食品、恼怒、劳倦。
嘱其注意休息，不从事剧烈体力活动，饮食以清淡为宜。
复诊：服用前方后，患者自觉胸痛明显减轻，发作次数减少，日1～2次，胸闷、气短、腹胀亦减轻，畏寒不显，大便已成形，但偶有恶心、口苦；察其舌暗红，苔白*，脉滑。此乃心气得养，阴霾自散，惟邪郁化火。故前方去仙茅、仙灵脾，加竹茹15g，*连加至10g。7剂水煎服。嘱其减体重,移情易性，养成良好的生活习惯。
三诊：患者胸痛基本消失，腹胀、恶心亦除，惟偶有胸闷、气短，睡眠不实；察其舌暗红，苔白，脉滑；查心电：心肌缺血明显改善。此乃心气虽提但尚不足，心神不宁。前方去竹茹、枳实，加麦冬15g，枣仁25g。7剂水煎服。嘱其减体重,移情易性，养成良好的生活习惯，适当进行体育锻炼。
四诊：诸症均好转，舌淡红，苔白，脉平；查心电：大致正常心电图。该患年过半百，气血渐衰，为巩固治疗，效不更方，继服七剂随诊。医嘱同前。
体会
冠心病属于中医胸痹范畴。针对本病本虚标实，虚实互呈，治以温阳益心，活血化痰，标本同治。药用瓜蒌、薤白、半夏燥湿化痰，宣痹散结。但此乃宿疾，单用经方，药力尚显单薄，扶正之力不足，祛邪之功稍浅，难取速效，故加以白参大补元气，补益心脾，振奋心阳而通心脉，资脾化源而杜痰湿；*芪补心气以升元阳，益脾气以利水湿；茯苓益脾补中，宁心安神，仙茅、仙灵脾温补元阳，培先天之本除寒邪，桂枝温经通阳宣痹，尤善通心阳，枳实行气除痞；厚朴行气消痰，赤芍散行血通脉，川芎活血化瘀，行气通络，因痰瘀水湿日久常易化热，佐以少量*连兼清郁热燥湿，同时佐制诸药辛温之性以防劫阴之弊；甘草调药和中。诸药合用共奏温阳益心，活血化痰之功。
二诊心气得充，元阳得培而阴霾自散，惟邪郁化火，故去大热之仙茅、仙灵脾，而竹茹甘苦寒、润滑泄而不伐脾，清邪热、涤痰涎而不化燥，凉血养阴，宁神通经以祛郁热且不伤正；三诊邪已衰其大半，但心气仍略不足，故心神不宁，加麦冬清热益气养阴，降心火，益心气，退热邪，再防邪郁化热伤阴；加枣仁安心除烦，养心安神，助血益脾。本方针对冠心病气虚痰瘀证而设，益气养心，行气豁痰以治其本；活血化痰，以治其标。全方以补为通，通补兼施，补而不助其壅，通而不损其正，共奏益气养心，活血化痰，兼以行气之功，邪正兼顾，标本兼治，故病可愈。
05
验案举例
杨某，男，58岁，干部，年7月19日初诊。
六七年来，时常发生心前区疼痛，由两肩前方，向心前区发展为抽撕样疼痛，每日均有小发作，每周有2~3次大发作，频服硝酸甘油。
心电图示：阵发性心房纤颤，常用西地兰纠正。左侧头部发紧且痛。
舌苔（-），舌质红，脉象沉，略弦细，四诊合参，诊为胸痹。
治法：宽胸开痹，活血理气。
处方：全瓜蒌30g，薤白10g，当归10g，红花10g，川芎6g，檀香6g（后下），藿梗12g，焦槟榔12g，半夏10g，赤白芍各10g，五灵脂12g，蒲*10g（布包），水煎服，5剂。
二诊（7月25日）：药后1周来，心前区疼痛，未再发作，连小发作也没有发生，硝酸甘油也停服1周，近日有些痔疮痛。舌质略红，脉象沉细而促。
药已有效，再加减前方：全瓜蒌30g，薤白10g，红花10g，川芎6g，炙甘草9g，生地12g，桂枝9g，檀香6g（后下），赤白芍各12g，五灵脂12g，炙槐角10g，苏梗10g。水煎服，6剂。
三诊（8月4日）：药后心绞痛一直未再发生，原有的心慌、气短，也基本消除，心率正常，心律整齐。舌苔根部略白，舌已不红，脉略细，已不促。
病已近愈，再加减前方：全瓜蒌30g，薤白10g，红花10g，川芎4.5g，生地21g，炙甘草9g，桂枝6g，檀香6g（后下），赤白芍各12g，五灵脂12g，炙槐角10g，苏梗10g，茯苓12g，菊花6g。12剂。
10月5日追访：上方又服10剂（共22剂），诸症痊愈，一直正常上班工作，心律整。
注：本文选摘自《跟名师学临床系列丛书——焦树德》，焦树德著，中国医药科技出版社出版，年6月。本