来源：体外生命支持分会ChELSA
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急性爆发性心肌炎
ECMO辅助院内生存率因素分析
AssociationswiththeIn-HospitalSurvival
FollowingExtracorporealMembraneOxygenation
inAdultAcuteFulminantMyocarditis.
ChongSZ,FangCY,FangHY，etal
JClinMed.Nov20;7(11).pii:E.
doi:10./jcm7110.
文
献
回
顾
研究背景
心肌炎是一种由多种病因引起的心肌炎症性疾病。包括感染性、自身免疫性、*性、药源性、过敏性或血管炎。病*感染是最常见的病因，病原体多为肠道病*、腺病*、细小病*B19，人类疱疹病*6或巨细胞病*。
急性心肌炎的症状可能由无症状的心电图改变到胸痛，呼吸困难，心悸，暴发性心衰或心源性休克甚至心源性猝死，因而对临床医生而言是一个巨大的挑战。心内膜心肌活检是诊断心肌炎和炎症性心肌病的金标准。心肌炎在各型心力衰竭中所占的百分比约为0.5%至4.0%，因年龄和地区而异。
研究目的
分析该院既往ECMO支持下管理AFM的经验。
以往有研究表明左室收缩功能差和院内心律失常与不良的短期预后有关，但大部分研究对象均为小儿，那成人患者的预后影响因素有哪些呢？
研究方法
回顾性分析该院年10月至年02月共35例AFM患者(≥18岁)的资料。均为血流动力学不稳定，顽固性室性心律失常或心脏骤停或需要CPR者，经股动静脉建立VA-ECMO，其中20例存活，15例死亡，无一例患者接受左室辅助装置或心脏移植。
所有在ECMO支持期间发生心电图表现为ST段抬高和室性心律失常的患者均行冠状动脉造影检查以排除心肌梗死。
常规检查全血常规，肝肾功能，电解质，密集监测血乳酸和动脉血气并完善AFM相关病因检查。从病历和回访资料中收集提取一般人口统计资料、可能的病因和死亡率等数据。
对存活组和死亡组的一般人口学、血流动力学状况、ECMO干预时机和实验室资料进行比较。单因素和多因素Cox回归分析，以确定在这种情况下使用ECMO后院内死亡率的影响因素。
研究结果
（1）两组患者基线数据无统计学差异
对于AFM患者实施IABP支持还是ECMO支持，选择标准如下：
IABP：血流动力学不稳定，20g/kg/min的多巴胺不能维持SPB＞90mmHg
ECMO：两种及以上正性肌力药物不能维持SPB＞75mmHg或发生顽固性室性心律失常或心脏骤停或需要CPR。
禁忌症：晚期疾病，严重出血事件如颅内出血或胃肠道大量出血，经复苏后瞳孔放大固定，无对光反射。
另外：如插管侧无法触及足背动脉搏动或足趾紫绀，则需置入远端灌注管。
（2）单因素Cox回归分析显示，较高的初始血清乳酸水平、较高的24h乳酸水平、较高的肌钙蛋白I峰值、较高的CK-MB峰值、较低的动脉血气PH值、需要血液透析和缺氧性脑病的发生率是住院病死率的显著影响因素。
多因素Cox分析显示，较高的24小时乳酸水平和较高的峰值血清肌钙蛋白I水平是影响住院死亡率的重要因素。
（3）全因死亡率的Kaplan-Meier一年随访期生存曲线显示，30天随访存活率57.1%(20/35)。在一年的随访期间，无病人在出院后死亡。
死亡组中，7例死于严重心衰和多器官功能衰竭，3例死于颅内出血，5例死于全身炎症反应综合征和脓*症。
讨论
对于循环衰竭难以纠正的的AFM，ECMO是有效的循环支持手段，当然，对于同时发生的ARDS，肺动脉高压，顽固性低氧等也同时起到支持作用。ECMO可以卸载右心前负荷，但对于左心后负荷是增加的，升高的左房压可能会加重肺水肿。ECMO和IABP联合应用可能有减轻左心后负荷的作用，本研究中发现，联用ECMO和IABP患者的生存率高于单独应用VA-ECMO的患者。此外ECMO会产生导致包括出血，溶血，腿部缺血或多器官衰竭等并发症，且显著增加死亡率，所以并不适合作为长期辅助装置。
局限性
本研究有几个局限性：首先，这是一项回顾性的单中心回顾性研究；第二，样本量较小；第三，没有患者接受LVAD或紧急心脏移植；第四，有部分患者因ECMO置管和IABP管路冲突而被迫撤掉预先置入的IABP。
结论
ECMO应用于AFM时，心源性休克和失代偿性心力衰竭、血清肌钙蛋白-I峰值升高和24小时血清乳酸水平均为住院死亡率独立风险因素。
END
本期文献回顾：刘刚
中医院
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