救护车急促的笛声响起，由远及近，特色医学中心急诊脑科李强主治医师接诊了一位31岁的急性脑梗患者，脑MRI检查显示右侧颞叶、基底节区急性缺血性改变，左侧基底节区及侧脑室旁软化灶，迅速以“脑梗死”收入神经重症监护室。
二次脑梗急性发病，多学科联合救治
患者小张，二次脑梗急性发病，实属少见，既往心肌炎病史15年余，遗留窦性心动过缓，从核磁影像上评估主干血管闭塞几率较大。神经重症医学科马铁柱主任高度重视，在选择静脉溶栓还是桥接动脉取栓治疗上，遵照指南并结合临床治疗经验，考虑采取静脉溶栓获益小，血管开通后过度灌注及出血风险几率增高，患者发病时间短，仍处在取栓治疗时间窗（发病到入科2小时），遂进行桥接动脉取栓治疗，并积极与患者及家属沟通，慎重评估，建议行脑血管造影（DSA），结果确定后，进一步评估颅内血管闭塞情况，行介入再通手术治疗。马主任带领李建*副主任医师、孙艳副主任医师、韩宛君主治医师、石罡住院总医师、王慧敏医师、任晋宏护士长，同时通知介入手术医师及导管室在最短时间内完善术前准备。
手术由值班医师、神经外科介入组组长梁冰博士、助手张君主治医师在神经创伤及修复研究所导管室徐飞技师和姜丽丽护师的配合下完成，结果显示右侧大脑中动脉急性闭塞。
梁冰博士再次与家属沟通病情，小张目前症状相对较轻，不排除闭塞血管导致右侧颞叶脑缺血进一步加重的可能及缺血导致的并发症和后遗症；开通血管的风险仍然令人担忧，例如开通血管后的过度灌注以及出血的风险，结果均可能重于现状，甚至会有开颅血肿清除的可能。无论对于医生还是家属，都是两难抉择。
患者的母亲与家人短暂商量后，同意签字并施行取栓手术，说道：“梁医生，我认识您，五年前孩子的手术就是您做的，非常成功，未留任何后遗症，您救过他一次，我们充分信任您，无论什么结果我们都能承受。”“感谢你们如此的信任，这是我们医者莫大的荣幸，无论压力多大，我们都会竭尽全力，请你们放心。”梁医生负责任地说。
随后，在麻醉科孙金超主治医师的全麻保障下施行“右侧大脑中动脉闭塞血管再通术+机械性取栓术”，手术顺利，取出四枚大小不等血栓，闭塞血管成功开通，术后给予对症治疗。在医护人员的细心照顾下，小张转日即可下地行走，言语功能明显改善，未留下任何后遗症。
究其病因，溯其源头
患者小张，五年内2次脑梗发作，均是大血管闭塞，脑血管造影及治疗期间，血管壁光滑，为进一步明确病因，溯其源头，梁冰博士利用早交班时间进行科内会诊，张文彬首席专家、梁晋副主任医师、魏孟广主治医师、李楠护士长等神经外科医护人员积极参与讨论，神经外科梁海乾主任主持。
如此年轻的脑梗患者并不常见，小张体型匀称，既往无高血压、糖尿病、高脂血症等病史，其它相关检查均无异常。排除动脉硬化性血管疾病、免疫系统、代谢系统及血管炎症等诸多脑血管病因，初步考虑心源性因素导致。
为排除是否由心房血栓脱落导致，邀请心脏重症医学科刘*翔主任会诊，建议行经食管超声心动图（TEE）、动态心电图检查明确患者心功能情况、心动过缓程度，了解梗死栓子是否来源于心脏。但因彩超室工作量比较大，钱伟主治医师主动协调本科室田路医师将小张的预约日期提前了两天。小张近期刚行全麻取栓手术，为稳妥起见，以免再次麻醉导致颅内供血不足，麻醉师建议拟行CTA左心房重建检查，张君主治医师全程陪同。检查显示左心房扩大。
超声诊断科动态心电图室邓丽丽、段文丽两位医师看到结果后，很是惊讶，第一时间通知心血管内科赵鹏主任。赵主任非常重视，会同曾山副主任医师多次到神经外科会诊。由于急性脑梗可以通过神经体液反应机制，激活交感-肾上腺素能系统，引起茶酚胺大量释放，从而引起心脏出现各种心律失常。所以，需要鉴别小张的心律失常是否为急性脑梗死的并发症，是否“可逆”，简单来说，“可逆”意味着小张的心律失常可能随着脑梗的好转而自行缓解。
曾山副主任医师仔细查看分析小张的病情后，获知了一个重要线索，是小张从未提及的既往病史——少年时期一次感冒引发的病*性心肌炎。大多数病*性心肌炎经过对症治疗可以痊愈，预后良好，小张也不例外。当时该病并未给小张的身体带来明显损害，直至成年后，小张从未感觉到任何心脏不适。曾山副主任医师完善动态心电图、心肌损伤标志物、心脏超声、心肌核素等检查，结合上述专科检查结果，确定诊断为心律失常、高度房室传导阻滞。
经过严密分析判断，考虑小张的心脏传导阻滞与病*性心肌炎病史相关，即病*一定程度损害了心脏传导系统，成年后进一步发展为了严重的心律失常。高度房室传导阻滞时心脏跳动缓慢，心脏及血管内血流瘀滞，易于形成血栓，脱落的血栓随着血流最容易栓塞脑动脉，从而引起急性脑梗。对于高度房室传导阻滞，常规药物治疗无法有效纠正，心脏起搏器治疗是唯一有效的治疗方法。对于小张来说，通过对心脏疾病的诊治，解除了高度房室传导阻滞引起心动过缓甚至心脏骤停的风险，解释了年纪轻轻却反复多次脑梗的原因，解答了医学上的困惑。
小张出院一周后来到心血管内科接受了永久性心脏起搏器植入术，手术由赵鹏主任、曾山副主任医师完成，术后主管医生王莹对术区进行换药。经过精心治疗，小张身体情况恢复良好，顺利出院。
回顾小张的整个诊疗过程，如此年轻的患者不乏“曲折”和“少见”之处，但得益于特色医学中心多学科联合诊治的综合水平及治疗条件，经过急诊脑科、神经重症医学科、神经外科、神经创伤及修复研究所导管室、心血管内科的接力治疗与麻醉科、超声诊断科、医学影像科、检验科等辅助科室的密切配合，小张不仅未留下任何脑梗后遗症，而且明确了藏在脑梗背后更为严重的疾病——病*性心肌炎引起的严重心律失常、高度房室传导阻滞。在安装了永久性心脏起搏器后，小张脱离了随时可能心脏骤停的危险，病情从根本上得到缓解。
出院后半月，小张由父母陪同到心血管内科和神经外科门诊复查，自述以前手脚冰凉，上台阶都要喘一喘，歇会儿才能继续攀爬，现在四肢较前温暖了许多，骑自行车毫不费力，特意送来锦旗，表达感谢，并合影留念。
山重水复疑无路，柳暗花明又一村。人生充满风险和挑战，同时存在希望与转机。小张的故事体现了专科救治的及时高效，更体现了多学科联合诊治的重要性，也给临床医生带来了思考：当遇到常见原因不能解释的情况时，要始终保持严谨审慎的科学态度，去探究和接近科学的真相。
通讯员：梁冰、曾山
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