泉源：《华夏医学论坛报》
做家：病院心内科杨明
病例先容
患者男性，43岁，农夫。主诉：胸痛1个月余，加剧2天住院。
患者1个月余前起头因气象转凉呈现前胸闷痛，VAS评分8~9分，喷射至背面，伴出汗、头晕，无意悸、呼吸难题，10分钟后可自行缓和，胸痛与行动无显然相干，未调理。往后病症一再发生，约2次/日，多于晨起或夜晚发生，自诉至正午气象转暖后病症可缓和，赓续时候数分钟至数小时不等。
年6月9日患者晨起时再次呈现猛烈胸痛，性质同前，赓续不缓和，病院急诊就医，行胸腹部血管重修除外自动脉夹层。
6月11日下昼1点患者就医于病院急诊，行心电图示窦性心律，心律（HR）次/分，V1~V6导联ST段吹捧0.2~0.3mV（图1）。
心肌酶：肌酸激酶（CK）U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.4μg/L，肌钙卵白I（cTnI）2.μg/L，氨基结尾B型钠尿肽前体（NT-proBNP）pg/ml。
思虑患者急性冠状动脉（冠脉）归纳征、ST段吹捧型心肌梗死（心梗），行急诊冠脉造影未见显然狭隘阻滞病变。为进一步调理收入心脏监护病房。
既往史及部分史：否定高血压、糖尿病、血脂反常。否定抽烟及大批喝酒。
住院查体：性命特色安稳，血压（BP）/70mmHg，HR94次/分，体型偏瘦，体质指数（BMI）21.3kg/m2，胸廓饱满，其他查体未见反常。
住院诊断：胸痛待查、急性冠脉归纳征、急性ST段吹捧型心梗？
调理经历
住院后审查血常例：白细胞（WBC）7.96×/L，中性粒细胞（NEUT）5.55×/L，血红卵白（HGB）g/L，血小板（PLT）×/L。
肝肾成效：K+3.9mmol/L，白卵白（Alb）36g/L，丙氨酸氨基转变酶（ALT）27U/L，肌酐（Cr）66μmol/L。
凝血：D-二聚体0.31mg/L。
心肌酶：CK73U/L，CK-MB1.2μg/L，cTnI1.μg/L。
甲状腺成效测定（-）；红细胞沉降率（ESR）、超敏C反映卵白（hsCRP）（-）；抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗dsDNA抗体（-）。TORCH审查、EB病*（EBV）、大小胞病*（CMV）抗体均阴性。
超声心动图：左室射血分数（LVEF）66%，左室室壁行动大抵平常，左心轻度增大。
住院后赐与患者冠芥蒂二级提防医治（阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸甘油、美托洛尔），但患者仍一再发生胸痛，伴面色惨白，手心出汗，发生时患者血压/mmHg，心电图示前壁T波高尖（图2），缓和后T波复原平常，加大硝酸甘油泵入量后胸痛也许缓和。思虑不除外冠脉痉挛而至，赐与硝苯地平5mg，q8h成就欠安，患者仍逐日发生胸痛。
议论：患者一再发生胸痛的原由？
患者有胸痛、心电图ST-T的转变和肌钙卵白的吹捧，高度质疑为心梗，冠脉造影未见显然梗塞性病变，此时须要思虑以下几个方面。
躲避的动脉粥样强硬
冠脉粥样强硬也许构成显然狭隘，也也许经历正向重构不构成冠脉管腔的狭隘，因此经历冠脉造影不能全面除外动脉粥样强硬的存在。须要血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描手艺（OCT）等审查方法进一步明白动脉粥样强硬的水平及性质。
冠脉痉挛
冠脉一过性的痉挛也也许致使冠脉缺血，模范体现为变异性心绞痛。罕见于运用可卡因类药物、酗酒、抽烟、内皮成效反常以及钙拮抗剂撤药等。也看来于嗜铬细胞瘤。
血栓和高凝
血液系统疾病譬喻易栓症（卵白C、卵白S不足等）、真性红细胞加多症、抗磷脂抗体归纳征等，均也许致使冠脉血栓构成，而造影时或许由于血栓自溶也许栓塞至远端而致使冠脉造影“平常”。
栓塞和炎症
沾染性心内膜炎的赘生物、左房黏液瘤也也许零落致使冠脉栓塞。
简单误诊为心梗的疾病
①病*性心肌炎也许体现为胸痛、心电图ST段转变以及心肌酶的吹捧，临床体现与心梗有意不好施行识别。心脏核磁也许协助识别，病*性心肌炎时常体现为心外膜下局灶性心肌水肿，钆推迟巩固扫描显示局灶性的推迟巩固。
②Tako-tsubo心肌病：常见于末年（＞50岁）女性；肇始病症与急性心梗宛如；左室室壁行动减低，常见于前壁、距离中下段真心尖部，而基底部的行动巩固；冠脉造影时血管未觉察反常；室壁行动反常较快复原，一般在数周内。
本例患者以后施行心脏核磁审查，动态巩固推迟贯注未见反常，基础除外病*性心肌炎和Tako-tsubo心肌病。
患者胸痛发生思虑一过性冠脉痉挛，同时伴面色惨白、手心出汗，从这个特性思虑不除外嗜铬细胞瘤，遂查腹部B超：右边肾上腺区见低徊声，3.1cm×2.2cm。肾上腺CT：右边肾上腺区类圆形软结构密度影，腺瘤或许。I间碘苄胍核素显像（I-MIBG）：右边肾上腺区反常所见，嗜铬细胞瘤或许性大。患者病症发生日的4h尿儿茶酚胺比较比较日吹捧2倍以上，遂思虑嗜铬细胞瘤诊断创立。
于年7月28日起加用酚苄明5mg，q12h×6d→酚苄明10mg，q12h，患者未再呈现胸痛、出汗发生，血压、心律安稳。年9月1日在全麻下行腹腔镜右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，患者术后复原优良，未再发生胸痛。
对于嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤泉源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬结构。渗出大批儿茶酚胺，效用于肾上腺素能受体，引发以高血压及代谢杂乱为主的归纳症候群。嗜铬细胞渗出儿茶酚胺，囊括多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。临床体现以下。
①高血压阵发性高血压为本病特色性体现，其产生率约为45%。患者一般血压平常，发生时（以渗出去甲肾上腺素为主者）BP~/~mmHg。赓续性高血压产生率约50%。
②低血压，休克或高血压与低血压瓜代。
③血汗管体现来自病院的文件回忆了61例心脏受累的嗜铬细胞瘤患者，个中8例（13.1%）病程中有胸痛，确诊心梗1例，急性冠脉归纳征1例，陈腐心梗1例，3例行冠脉旁路移植术（CABG）。个中1例急性冠脉归纳征患者觉察冠脉三支病变行CABG；2例患者（囊括心梗1例）冠脉造影平常；7例患者手术切除肿瘤后胸痛消散。
嗜铬细胞瘤致使心脏伤害的机制：①轮回中去甲肾上腺素补充→高血压和左室肥厚；②去甲肾上腺素补充心脏氧耗+心肌细胞坏死→紧缩成效反常和心脏增大；③儿茶酚胺心肌*性+左室肥厚+冠脉痉挛→心内膜下缺血；④儿茶酚胺大批释放或许引发心肌冬眠也许心梗；⑤冠脉痉挛后致使心肌顿抑，构成Tako-tsubo样病变。
结语：本例患者体现胸痛、心电图转变、心肌酶吹捧，致使以上环境的疾病有急性冠脉归纳征、自动脉夹层、心肌炎和Tako-tsubo心肌病等。其他还要戒备一些有数疾病。要注意对阴性成绩（冠脉造影）的讲明，归纳患者临床体现所有思虑、筛查。
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