写在前面的道理：
1.想要学好脉诊，首先要明白脉诊的操作规范，然后多读书多临证才行，脉诊的大厦不是一两天就能建成的
2.姚荷生老先生常讲：“生者其常，病者为变。”故先知常方能达变。
3.姚梅龄先生：我一贯坚持，病人身上发出来的东西没有没有用的，只有解释不了这些信息的内涵，分析不了这些意义的落后的医学理论。
4.“以前和以后大家都会听很多课，看很多书，会有很多医家的很多不同的意见，但他们都提出了自己的依据，怎么判断与衡量对错呢？因为事实需要长期才能有结论，除了临床事实与长期观察以外，还有两个办法：一是看依据是否充分，二是看是否符合最基本的道理。”——姚梅龄
5.“药和兵器一样，吃药就是帮身体打仗，能不用就不用，‘不战而屈人之兵’，上上策也。药比我们平时吃的食物这些平和的东西偏得多，所以用药要注意度。当然，日常生活习惯会提高患者对于药物的耐受度，比如四川重庆，山高水冷雾气多，所以他们爱吃辣，也经常煲附子吃。所以用药一定要注意一个度字，这个度应该结合三因制宜而有所区别，用药万不可有*徒心理，不能有哗众取宠之态，在学习他人经验的时候，当持稳自己的主心骨，万不可偏听偏信。”
6.姚老（后文中的姚老均指代姚梅龄先生）主张以“脉象形成机理”替代“脉象主病”。我打个比方，《伤寒论》条：“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉*，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”这个脉证其实就是依据，但是不能讲摸到了弦脉就要用柴胡，就要用小柴胡汤，而是要讲这个弦脉对应的是肝胆气郁，用脉去分析病因病机和病所属性，也许才是脉的基本作用与主要价值
1.正常的脉象差异：
1）性别：一般来说女性的脉较男性稍弱且至数稍快，且脉形较细小
2）年龄：小孩脉偏数，青年人脉象较大且有力，老年人脉多带点弦象
3）饮食：饭后脉稍数而有力，酒后则更加明显，饥饿时脉可缓弱，酒后脉偏滑数，脾虚之人可能酒足饭饱之后脉变得跳动有力
4）药物影响：降血压之类作用于心血管系统的药对脉象影响尤甚，比如药后仅一个小时原来的弦脉就会变得比较柔和，而且弹指的感觉也可能消失，甚至有时候还可以掩盖掉一点点动脉硬化所产生的脉硬的感觉。又比如服用或注射阿托品之后脉往往会变成数脉甚至疾脉
一．脉率异常类病脉（数脉、疾脉、迟脉、缓脉）
1.数脉：每分钟脉搏大约在95~次左右
形成机理与诊断意义：
1）火邪与热邪导致心血脉俱急
2）阳与寒争，引起发热，这种情况下，应当扶正助阳，而非以板蓝根，羚羊角，抗生素之类的寒性药物遏抑卫阳
3）阳与湿争，尤其是三焦焦膜阳气与湿相争之时。三焦焦膜是阳气敷布水津的通道，若湿邪痹阻焦膜，阳与之抗争，脉便变数，在战汗前夕尤数。若阳与湿争胜，则大汗出，湿气外透，若汗能出到腰以下，则一般烧可退，若是出现了“剂腰而还”的情况，则说明湿闭较重。
4）阳气与阴邪相搏斗产生的数脉，万不可轻易用寒凉之药
5）阴阳气血亏虚所致：“数则为虚”，阴、阳、气、血虚均可导致脉数，临床的虚症一般可见不足、虚弱、亏损、枯竭、亡脱五类情况，只有虚到一定程度才会出现数脉，越虚脉越快，是虚阳难以潜藏，阳气浮动所致
2.疾脉：脉率约在次/min上下，来得急促，持续性
形成机理与诊断意义：疾脉主要见于火盛热极以及虚证的极期
1）火盛热极：多见于急性重症感染性疾病，如败血症、脓*血症，大头瘟以及大面积烧伤等，出现疾脉，治疗时当下重手，清热祛火药的量要大
2）阳将亡，阴将竭，气欲脱。急性病中疾脉多见，慢性病里疾脉的情况虽少，但也不是没有，比如虚劳到一定程度就有可能产生疾脉。慢性病的阴虚可以用补阴的方法，但是阴枯的时候就应该填补了，而且还当以血肉有情之品去补
来看看《伤寒论》里的疾脉：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”
之前看到部分医家对于这一个条文的解释，有的认为是仲景无法明辨症状所以先以小承气汤试探，但姚老从脉上对此条文的解释又有所不同：此病性质属实性热邪内结当毫无疑问，用方当首用大承气，但为什么先用小承气呢？因为这里的脉不但滑，而且疾。出现疾脉的时候，一意攻邪则当慎重，毕竟正气也将亡衰，所以用作用较缓和的小承气，若此后脉由滑转而为涩，则说明的确有阴枯的病机存在，就不能再用大承气汤了。仲景当年说的难治，现在看来可以考虑增液承气汤和新加*龙汤。
所以这一个条文就给了我们很多启示，像现在的肺炎，心包炎，胸腔积液等，一旦出现疾脉，攻邪就要注意留点余地。比如如果在肺炎患者身上见到脉滑而疾，则可以在麻杏石甘汤里加点*参，以防止气脱，但不要加太多，要留点余地。
3.迟脉：脉率较慢，多持续在60次/min以下
形成机理与诊断意义：
1）寒邪或湿邪阻滞气机
如《伤寒论》中：太阳病，身体强，几几然，脉反沉迟。太阳病脉本当浮，何来迟？是因为风寒之邪客于血脉阻滞了阳气的畅通。
2）邪气内结，气机不畅：
1.阴寒凝闭
2.痰饮内结
3.瘀血内阻
4.阳明燥热内结：比如《伤寒论》中：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热。手足戢然汗出者，大承气汤主之···”
一派热象，脉沉实有力却可见迟，此因燥热内结所致，所以讲阳明病脉迟，并非是寒盛于中，而是阳明之热与有形之糟粕相结，一方面腑气壅遏不通，气血流行受阻，另一个方面则是热邪耗伤了津液，导致血液稠浊而脉迟
5.宿食内停：先生曾治疗数例胃扩张的食积证，当时的年代平日里粮食不足，恰逢过节有人吃了三大碗糯米饭和半斤多肉，一个小时之后便意识不清，血压下降到了0，这个病人从胃扩张初期到血压下降的阶段就出现了很明显的迟脉
3）阳气暴脱无力推动血液运行：这种情况比较特殊，据姚老的经验，一般这种迟脉持续时间不超过40min，先生就见过一例肝脓疡病人在脓疡溃穿时由热深厥深证转阳先脱而脉象变迟的案例
4）生理性迟脉：长期体育锻炼或体育劳动者
本脉鉴别：
1.寒致迟脉：可兼弦紧，也可单单为迟脉
2.湿致迟脉，可兼濡涩
3.饮致迟脉，可兼弦或涩
4.痰致迟脉，常兼滑，甚有鼓指者
5.瘀致迟脉，一般兼涩象（姚老曾遇到过一例以自汗盗汗为主症的高血压、高血脂的患者脉亦迟涩）
6.燥热内结之迟必兼沉实
7.宿食所致迟脉多兼滑象
“临床上如果出现细涩脉，可认为有点儿血虚；如果只迟涩不细就很难鉴别了，因此必须采用用药探试治的方法。”这句话的意思就是说单单是迟涩的话，不太容易鉴别病邪，所以还要依靠其他症状和体征来鉴别，当然也可以用针对于某个病邪的药来试。
4.缓脉：缓脉多以湿为主，理论上也有热与气结的可能，可能是脾气虚，也可能是正常人
二．脉律异常类脉象（结代促脉、乍数乍疏脉，三五不调脉）
1.代脉：脉搏动中一止，止有定数
形成机理及诊断意义：
1）心气心血虚，使心搏与脉搏难以接续，多兼有左寸沉或两寸脉沉，心血虚者可兼有细脉
2）心气，心血，心阳被邪气闭阻，多见左寸沉。（若是寒闭心阳，则可兼左寸脉弦或紧；若是痰阻心阳，则可兼见脉滑；若是瘀阻心血，则可兼见脉涩）
3）心包之气或心气郁而不舒，左脉沉或兼见弦脉
2.促脉：脉搏数中一止，止无定数
形成机理及诊断意义：
1）阳气渐盛，正欲胜邪（患者之阳气未完全冲破寒邪阻遏，导致脉数中一止）
2）脏气与邪气相争。《伤寒论》第22条：太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。这个促有的医家当数来讲，但姚老认为是胸阳与寒邪相争，但被寒气所阻。先生在临床上遇到的多例病*性心肌炎初期的患者，多例属于风热夹湿犯肺经之表，兼有痰湿内郁于胸及心包者，均为促脉
3）风阳虽盛，但阳气一时难以接续：葛根芩连汤的脉促就是这个情况
4）脏气虚弱，阴虚血少，心搏血运难以接续
正欲胜邪，脏气为痰阻及风热偏盛者，促脉常兼滑
脏气为寒湿所阻则促不兼脉
脏气虚弱，阴虚血少则多脉促而细小无力
结代促三种脉的机理首先都应当有虚，第二就是可能有实性的阻滞。
谈谈炙甘草汤：
《伤寒论》第条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”
条文去对症很简单，但是抓住炙甘草汤所对应症状的本质也是很重要的。仲景当年讲的是伤寒病，在伤寒演变的过程中，病在深入发展，在损伤病人的正气，但是同时我们又在给予治疗：寒邪有残留用桂枝通心阳，以人参、炙甘草助心气。又由于有气血虚，所以用炙甘草、人参、麦冬、熟地补益气血。所以说来，炙甘草汤所主为少阴的偏虚证，少阴包括心肾，所以当心气心血不足兼有心阴肾阴之虚，加之有寒邪残留导致的心气心阳欠通的时候就用炙甘草汤通补。
结代促脉还可以见于临床上很多症候，比如气血瘀滞，寒湿阻滞等，所以针对脉结代促，当针对不同的病因病机用适合的治法方剂，而不是仅仅局限于炙甘草汤。
关于心包气郁的理论及应用：
岭南地区比较多发且能出现结代促脉的西医疾病主要有两大类：1.传导阻滞类疾病2.心肌炎，教科书重点讲的是肝气郁，但实际上五脏六腑皆可气郁。岭南地区就常出现焦膜的气郁，易陷心包，引起心包与肝气郁。因为两者均属于厥阴经，所以两者同病的情况很常见。
如《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”这大致相当于现在临床上常见的轻度冠心病，早期的冠心病。
肝着，就是肝脏的气郁血滞，还未发展到气郁血瘀，只有一点点郁，肝气肝血不通畅而引起了心包气郁。“常欲蹈其胸”，就是胸痛胸胀，常常是胀痛或者是抽痛，或为隐隐的轻微的刺痛，多在左胸，心肌缺血缺氧就会胸痛。“蹈”就是想用手拍打或者是抚摸胸部，这样就能使气血稍稍畅通，疼痛胸闷就能稍稍缓解，这样的患者还喜欢喝热水，因为热性涣散，能宣通气机。
心包气郁的诊断与鉴别要点：
1.胸闷胸胀，可能兼有胸闷微痛心悸
2.在太息之后多个胸部不适的症状均能减轻
这个时候用旋覆花汤，其中的新绛现在比较少，姚荷生老先生的经验是用凌霄花代替新绛，凌霄花作用很强，如果血滞较轻，可以用丹参泽兰（跟诊的时候见过用木香），凌霄花散肝血，是姚荷生老先生定心痛的首选药，不要小看了方里的葱白，它通阳的作用不能忽视。在这里总结一下，为什么旋覆花汤在舒理肝经气血的同时，又能治疗“其人常与欲蹈其胸”，就是因为此方同时还能舒理心包之气血。当然，心包气郁不仅仅见于肝着之病，临床上心包气郁最常见与最重要的机理是由上焦焦膜气郁发展而来的。
结合结代促脉的形成机理来探讨某些传导阻滞类疾病或病*性心肌炎中心包气郁的由来：
1.感冒失治，温邪上受，首先犯肺，从肺影响了上焦焦膜
2.江南与岭南湿热之气重，湿气郁闭上焦焦膜，煎熬成痰，内陷心包
3.像湿热与瘀血引起的心包气郁就与单纯的“肝着”的气郁血滞不同，往往夹有湿热痰瘀，故此类病*性心肌炎往往来势凶猛，比较严重。这个时候西医往往要求患者卧床休息，因为心肌炎患者心肌可能会突然停跳，很多这种情况经过西医的治疗之后十之六七又会变成慢性的心肌病。上面的情况，中医是有优势的，这是邪实的病，但是和炙甘草汤的“心动悸，脉结代”又是相反的治法，不当以补为主，而当以舒散宣透为主，为什么呢？因为这个时候病*性心肌炎的患者还可能出现打喷嚏，流*脓鼻涕，胸闷，喜太息，咳痰。这个时候就可以用前面归纳的几个条件来判断病情是否已经发展到了心包气郁。
姚老的经验：一讲心包，不要只想到温病的营分证，打个比方，湿热引起的心包气郁如何治疗？当在宣散风热的基础上：一加郁金宣散胸气，二加菖蒲化湿，三加远志消痰郁。
3.乍数乍疏脉：脉搏乍快乍慢交替出现
1）心血不足兼有气郁血滞
2）气血不足且虚风内动，心气浮动
气郁血滞严重可兼见弦脉；虚风内动可兼见细弦脉；心气浮动典型者可兼见左寸虚浮
三．脉体异常类脉象（细脉、大脉、长脉、短脉、长脉、曲脉）
1.细脉：
形成机理与诊断意义：
1）血虚：摸到细脉可以补充问诊看患者是否有眩晕、心悸、肢麻等症状，各种原因造成的营血不足都会形成细脉
2）阴虚：患有慢性消耗性疾病或患者素体阴虚
3）阳气大虚：《伤寒论》第条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。气为血之帅，心肾之阳虚衰便会使阳气无力推动血液循行于脉中，致使气血不能充盈脉道而见细脉
4）正邪同退，病情向愈：《伤寒论》第条：伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。正邪不搏斗了，就像战汗之后体温下降过程中出现的脉静身凉的过程。
若大病后脉细弱，反映的是正气虚，可以考虑用补药。但相反，若是暴病战汗后所见的脉微弱，则尽可能不要用药，应当多休息，食用米粥等清淡食物；此时切不可妄加温补，否则发热容易反复。叶天士：“炉烟虽熄，灰中有火。”稍补正气，气有余便是火。
前些日子我在许叔微《伤寒九十论》里看到一个案例：
武弁李姓。在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医。抵郡召予。予诊视之曰。脉洪大而长。
大便不通。身热无汗。此阳明证也。须下。病家曰。病者年逾七十。恐不可下。予曰。热邪*邪并蓄于阳明。况阳明经络多血少气。不问老壮。当下。不尔别请医占。主病者曰。审可下。一听所治。予以大承气汤。半日。殊未知。诊其病。察其证宛然在。予曰。药曾尽否。主者曰。恐气弱不禁。但服其半耳。予曰。再作一服。亲视饮之。不半时间。索溺器。先下燥粪十数枚。次溏泄一行。秽不可近。未离已中汗矣。然周身。一时顷。汗止身凉。诸苦遂除。次日予自镇归。病患索补剂。
予曰：服大承气汤得瘥。不宜服补剂。补则热仍复。自此但食粥。旬日可也。故予治此疾。终身止大承气。一服而愈。未有若此之捷。
这个案例讲的道理也就和叶天士姚老讲的是一个道理，但是这个案例细想来，如果这个病人遇到的是后世的温病家，大概就用增液承气了。
细脉的诊断意义：
1.心血虚为主，可见左寸独沉，肝血虚则兼有细弦之象
2.肝肾阴虚偏重，则可见迟脉沉弱，心肺阴虚偏重，可兼见寸脉沉
3.大脉：脉体宽大，但无洪脉的汹涌来势
形成机理及诊断意义：
1）邪盛病进：导致大脉出现最常见的是火邪与热邪。
2）正气大亏：因为此时人体最基本的功能已难以维持，但身体为了维持生命，就不得不动用残存的阴阳气血与正气至全身来维持各项功能，此时平时秘藏的正气也浮越于体表。如：《金匮》：脉大为劳。虚劳引起的大脉一般兼有虚象。
慢性损耗性疾病的精亏通常见到革脉。精亏，填补精髓代表方为龟鹿二仙胶。姚梅龄先生认为鱼肚胶才是填阴补髓的王牌药。（鱼鳔熬的胶，如鳇鱼肚胶、白花胶、*花胶）它偏补阴分而不补阳。
（若有水湿痰饮阻滞于患者体内，水湿痰饮不除，若行补益，则气机更为阻滞不通，则当先清而后补。）
4.短脉：
1）阴枯
2）精亏（姚老曾治疗一个不到10月的唐氏综合征患儿，就是一个先天精亏所导致的尺脉短）
3）心肺肾之气不足（影响“宗气”“贯心脉以行气血”之用）
4）心气阴大虚，兼有心经淤血（气郁血瘀往往表现有左寸短，甚至左寸不应指）
5）气郁血滞或痰食积滞这种情况下的短脉一般不典型，因为一般是饮食积滞于中焦脾胃，从而气郁于中焦脾胃，则右关脉独弦旺，但与脾胃气郁相对而言，身体其他部分经气反不足，则出现了寸尺脉的沉，这样的情况下指下的感觉就有点类似于短脉。
5.长脉：
1）气血阴阳充盛《内经》曰：“长则气治。”
2）阳热亢盛阳热盛则激荡气血，搏击于脉则致脉长
3）阳气来复《伤寒论》条：“太阳中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。”
6.曲脉：寸关尺三部不处于同一条直线，仲景形容为“其脉如蛇”
形成机理与诊断意义：多因风痰（多指内风肝风）之鼓动或流窜，故常见曲弦脉或曲滑之脉。脉不跳之时脉管也为弯弯曲曲的则主要是动脉硬化造成的，外感的则比较少，现今曲脉多见于高血压危象、甲状腺危象，中风等。《金匮要略》把曲脉叫肝脏的死脉，真脏脉，其实不一定的，曲脉不一定死。
（之前我跟诊的时候见到一个胆管癌的患者，一个75岁的老人，女性，那是我第一次摸到曲脉，寸口的脉弯弯曲曲的，而且脉大且弹指，患者的主诉就有头晕和周身疼痛，舌苔也是白而厚腻，现在想来，这个曲脉确实在这里主的是肝的问题，而且从症状上来看，的确比较符合风痰的病机。这个病人脉大而弹指，但是最后用的热药，是温阳的药，这就是有虚阳外浮的感觉了）
四．脉位异常类脉象
1.浮脉：“举之不足，按之有余”
形成机理及诊断意义：
1）邪气犯表，正气与邪气相争于体表：1.太阳表证正邪相争于皮毛2.太阴风湿表证正邪相争于四末，脾之表3.阳明正邪相争于肌肉
2）风邪鼓动，使气血运行于体表。这个风邪多为内风、经脉之风，特别是阳气亢逆变动而生风，这种浮常常表现为旺脉（浮取明显，中取时比浮脉要有力）或浮实
3）阳气浮越于表（因气血或阳气大虚所导致的浮脉脉常见虚浮）
现在社会节奏快，人又容易浮躁急躁，人一伤风，除外小儿，成人多半都脉浮弦（弦也主风）
2.沉脉：举之不足按之有余，沉取时比正常人脉搏跳动更加明显，但沉取时力度虽然超过浮中取，却弱于正常人
形成的机理与诊断意义：
1）邪气侵犯脏腑（主里）以致气或血郁结于内，或阴阳被邪所压抑
“沉脉主里，其实不然，只能说摸到沉脉多半属里证。”因为实际上正气收到在里邪气的压抑，正邪相争于里亦可脉沉，即标准的沉脉反应气血搏斗的场所在深层次。
2）气血阴阳的虚亏枯竭
虚证的人缺乏鼓动力，缺乏生理活性物质，不能充盈脉管，所以脉就沉了。一些阴阳气血虚的病人，冬天手脚都是冰凉的，因为气血去保护脏腑而顾不上体表了，而只有虚到一定程度的时候，正气才会外浮。
3）邪气（主要是寒、湿、饮、痰、瘀）闭阻厥阴、少阴之表，甚至是部分阳明、少阳、太阴之表被邪所闭，亦可见沉脉
在这里必须得说说姚老对于表证的理解，现在很多人对于表证的症状认识总是局限在太阳伤寒及中风以及温病卫分证的临床表现上，从而导致了在诊治很多疾病的时候“失表”，也就是辨不出表证，不知道脉沉也可以是表证，从而错过了解表最好的时机。
拿前面那个病*性心肌炎来举例子，用桑菊饮加藿香郁金菖蒲远志的效果都比用炙甘草汤好，比西医直接治疗“里”要好。这种病往往迁延十几年，就是因为失了表。这个病有表犯肺，由肺陷三焦再陷于心包，但其表寒未罢，表邪未尽，尚存有咳嗽咽喉痒的症状，源头是在表的风邪，所以主要治疗方向一定要选对。
中医讲因势利导，只有正气还在抗邪之时，才会有咳嗽、流鼻涕、发热这些症状一直存在，所以我们也当顺势而透发邪气
再举个例子，龙胆泻肝汤治疗带状疱疹，从清泄肝胆之热入手，效果是不错，但是有两个要注意的地方：1.该病初起90%都属于表证。2.经脉相对于脏腑也属于表，邪在肝经而未入脏腑之前，若用龙胆泻肝，就很难讲不是误治了，这就是失表了，姚老的经验是用金银花、苦丁茶、青蒿等走表的药来治疗带状疱疹
为什么会失表？姚老：“直接原因是现在的教材，连‘六经皆有表证’都没有提到，从而把麻*附子细辛汤搞成了一个太少两感，实际上那是少阴表证，不然能用麻*细辛来发表吗？”
（我们的方剂学上现在也是写的是：“治疗太少两感于寒。”其实姚老的观点和胡老是一样的，认为“少阴在表”，而麻附细所主的就是少阴表证。）
单凭一个沉脉就说麻附细所主的是太少两感是不可取的，还要结合有无里证进行判断，因为刚刚说了沉脉也有主表的可能。那真正的太少两感是什么呢？姚老讲：《伤寒论》第92条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”又有少阴里虚寒的下利清谷，又有太阳表的身疼痛。条文里也说了，太少两感万万不可发汗，急当拟四逆汤，下利止住了，脉也渐渐平复了，在以桂枝汤小和之，这里有身疼痛也不用麻*，在这里姚老也强调桂枝汤不是发汗剂。所以麻附细的脉象：沉取多不现虚弱，但也不是很有力，是沉取并不太弱。其关键作用在于祛寒，而非是发汗，虽然其方也有发汗之用。
4.伏脉：位置“推筋着骨”，沉取有一点，但要推筋着骨才能感觉到明显的搏动
产生机理：
1）闭证（热闭、暑闭）
2）风痰内闭
3）中风的闭证
姚老认为：伏脉是正邪都在里，是闭在里，而不能说是郁在里
造成闭证的病邪主要有热、暑、痰湿
1）痰湿，痰湿内闭往往夹有风，气机逆乱，所以即使是透出了伏邪，风象也很明显
2）热闭，温病类*后期，比如西医所讲的*血症，败血症
3）中暑，暑闭，热盛神昏，气郁汗不出
一说到闭证，我们可能马上想到熟悉的凉开三宝与温开三宝，但是姚老的经验是一定要加麝香，菖蒲在这个时候已经很难起作用了，九节菖蒲还可以。再者，开心包之闭郁定当开发厥阴转枢之经，前面也讲到过，心包闭郁，则肝气也容易郁结，这个时候就当用辛香通窜的药了，用来恢复肝的疏泄之功与厥阴转枢之功。
关于中风之闭证：现在抢救中风用协定方用得很多，针灸任督来治，用补阳还五的也很多，但是又一些体质实的患者，中风多为闭证，比如突发性的血管痉挛，比如血压高的昏迷，要懂得用开药，脑血管意外，可以想到麻附细想到小续命，还有辛散药的开的作用。而且血压很高的脑血管意外的时候，血管处于非常痉挛的状态，推筋着骨才能摸得到，而且弹动得鼓指有力，这是风痰内闭的伏脉。如果是外风引动内风，就要考虑到小续命或者是牵正散，还要加上细辛。风痰内闭，竹沥加生姜一次20~40ml给患者是个急性的办法。如果病人的热象不足，可以用点猪牙皂，但是皂荚过于辛燥通窜，所以用量一定要把握好。
四．脉力异常类的脉象
1.实脉：脉搏搏动有力的程度超过了正常人而且不够软者
1）邪气盛实，正气不虚
2）邪气虽盛，正气大亏
2.弹指脉：脉来时，指下明显感到由下而上的冲击，甚至出现“抬举性搏动”，或者是手指随脉的跳动而上下波动，左右来势没有上下的搏动明显
形成机理及诊断意义：
1）阳盛躁动，甚至化生火热（常为内脏大出血的前兆）
在前面讲大脉的时候有个例子，现在我简化一下：郭某，原有慢性胃炎，后合并胃溃疡，其人懊憹不宁，脉大，左手有些弹指，其病的风险就在于有胃炎合并胃溃疡有大出血的可能，阳有余酿成的火邪，最容易伤及血管。临床遇到弹指脉当谨慎，应当让患者尽量休息，如果要治疗，必当以苦寒泻火之药折损其阳。
2）虚气的浮动欲脱
主要是脾气和心气的浮动，若虚而有弹指，一个可能是气随血而欲脱，另外一个可能是还有火，此时则当攻补兼施
3）风痰鼓动，高血压脑溢血
高血压的病人到了脑血管痉挛，到了脑血栓甚至脑溢血的时候，脉多见弦而弹指。风痰鼓动所导致的弹指脉，往往兼有弦脉，滑脉，鼓指脉和曲脉
3.虚脉：浮取脉搏虽明显，但较软，较之正常与软脉更无力，且中取均明显无力，甚至沉取不应指
形成机理及诊断意义：
1）气虚
2）血脱（往往是气随血脱）
3）阳虚（往往是阳与气皆虚）
4）阳将亏
5）津虚或精亏
见到虚脉则正气虚无疑，脉无力是其共同特点，血脱往往会见到芤脉；阴将竭往往以气虚为先导
4.弱脉：浮取时指下感觉不明显，中取沉取虽然能感受到脉搏但均无力，临床上弱脉往往兼有细或软之象
形成机理及诊断意义：
1）脾胃气虚
2）阳虚
3）脏腑气虚
4）阴液虚
《伤寒论》第条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大*、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”这个就是脾胃气弱或阳虚所导致的弱脉的例子。姚老认为：仲景以桂枝加芍药汤或桂枝加大*汤治疗腹痛，病机里可能夹有虚的成分，但主要病机还是气郁血滞，这里与李老的看法也比较一致，认为大*在这里并不是泻下而是用以行气血之瘀滞。临床上慢性胃肠炎、慢性结肠炎、久痢等病都能出现弱脉。
5.微脉：
形成机理及诊断意义：
1）阳气衰。（《伤寒论》第条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”）
2）气随血脱，元气暴脱，气阴亡脱
《伤寒论》第条：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。”
汗吐下后，血液之所存几何？所以再行发汗也会伤及血液以致皮肉筋骨失其濡润而成痿。
6.无脉：
形成机理及诊断意义：
1）正气虚极或暴脱：
上脱：如胃及十二指肠溃疡，门静脉高压症的上消化道大出血就会出现上脱的症状
下脱（最为常见，大便不止）下脱，泻下无度，大出血，失精均能导致无脉。
外脱（少见）：突然大汗淋漓，表不固而正气耗散
2）阴阳将离绝
3）阴阳之气不相顺接（多见于跌扑，剧痛或晕厥等）
4）现代医学所讲的无脉证
肾气虚极是无脉最常见的机理。
仲景讲：“少阴负趺阳者，为顺也。”寸口摸不到脉，但脚背摸得到脉，为顺也。
五．脉势异常类脉象
1.滑脉：脉势十分流畅，超过了正常脉象
形成机理及诊断意义：
1）热犯气分：热邪时血液流速加快
2）痰：有风痰之人，脉象异常滑利。风湿痹阻的脉多半不流利，甚至是涩脉，但若是风痰阻滞经络，脉就偏滑。所以这里又体现了脉诊的重要性，痰阻经络与瘀血与风湿痹阻的鉴别，脉象都起到了关键的作用
但是不是热痰才滑，寒痰一样也可以导致滑脉，比如阳和汤证里有痰的病人就可以带滑，但这个滑又不能说是热之余所致。
姚老的经验：治疗痰阻经络的主方是指迷茯苓丸，若有阳虚可以重用白芥子。里方中的生姜姚老和朱丹溪持相同的意见：可以通经络。方中的风化硝可以用玄明粉代替。
3）怀孕以及正常妇人经前3~5天均可见到滑脉
4）食积生热。姚老讲，食积生热导致滑脉的原因，主要在食积，而不是热。
对于这一点，我是很赞同的，前些天我有一个舍友食物中*了，我晚上回到宿舍，他第一次吐了，吐完之后，我跑过去摸他的脉，很滑数，寸关明显大于尺，而且还在往上冲，这就说明他还要再吐，他后来又去吐了一次。两次之后，再去摸他的脉，之前的数脉还在，但是之前的滑象已经不明显了，果然后来就没吐了。舍友自述最开始没吐出来的时候胸闷气短，手足冰冷，这个时候就是阳气郁住了，吐出来了，食积的问题解决了，阳气得舒，自然手足就热了，而这个时候滑脉自然也就没那么明显了。
2.涩脉：
在岭南江南这些湿气偏重的地区，临床上出现涩脉的频率很高
姚荷生老先生总结出了两种涩脉的类型：
1）《濒湖脉学》所讲的“往来难”的涩脉，脉之来势不流畅，现代研究证实，血液粘稠度增高的脉象多不流利，也就是涩脉
2）“去速”的涩脉，是指脉搏收得特别快，即我们刚感到患者脉搏最明显有力时就立即感到其脉搏又几乎完全消失
临床上虽然多见涩脉与细、结、代、迟、短等脉象的相兼出现，但涩脉却并不以以上任何一种为前提，比如说可以见到大而涩之脉。
形成机理与诊断意义：
1）湿滞气机，临床上由湿邪所致的不流利的涩脉最为常见
例如《伤寒论》第条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”
这里的脉涩，就是风湿相搏，这是太阴风湿表证中营分表证的一种，这和风寒湿伤卫用麻*防风不同，是寒湿痹阻了营分导致了气血运行不畅所致的涩脉。
凡属湿滞经脉，湿郁三焦焦膜气机，湿邪困阻脾气等，常可致脉不流利。现在在岭南地区，我们夏天几乎每天都吹空调，一感冒就大量输冷液体，滥用寒凉性质的抗生素，容易使湿在体内积聚，尤其滥用皮质类固醇激素药，则可迅速聚化湿浊（见到过多例用完激素药的患者都是典型的厚腻苔）
2）饮郁气机
《伤寒论》第48条里，“其人短气，但坐。”短气不能平卧，临床上常见的病因主要有水、饮、痰，这里姚老用了排除法：若是痰则当为滑脉，若是水饮则当有肿，所以此条出现的身疼痛，就是饮郁气机所致，是阳失去了蒸腾气化之力导致津液凝为了水饮，这里的“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢。”就是饮与风合而导致了饮流窜不定，饮邪阻滞于肌表，所以仲景强调“发其汗则愈”。《金匮》里讲：双弦者寒，偏弦者饮，的确临证上饮阻气机的多数脉象都是弦涩脉。
3）瘀血凝滞，脉常见细涩
4）阴血枯竭
5）气结于内
3.弦脉：应指如琴弦
形成机理与诊断意义：
1）肝胆气郁：往往是一个手弦，而且左手弦多见
2）风势劲急：这里的风主要是内风，主要是肝风，包括阴亏肝急风动（脉象细劲急是肾败的前奏，指下有点像吴鞠通讲的“啧啧然如寻刀刃”的感觉），且风所致的弦脉多六脉皆弦且多见于两手浮弦，肝风上犯的头痛的特点是跳痛，一下一下的痛
姚老认为：有些糖尿病患者到了后期，肾阴亏虚了，当停用胰岛素，他认为任何药物都要依赖身体才能起作用，结果却是现在很多糖尿病的患者后期越打胰岛素越阴枯，越打脉越弦硬。
3）饮阻气机，饮停焦膜（饮与湿所致脉多弦涩）
4）寒邪或湿浊闭阻气机（寒所致者，脉多弦紧）
4.紧脉：“如切绳转索”，左右弹指且横向也有绷紧感，脉管与周围组织截然分明
形成机理与诊断意义：
1）寒闭气机
外寒导致紧脉：《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”因为感寒的轻重与卫阳的强弱的关系，有的已经发了热，有的还没发热，但发热迟一点会出现的，如果无发热的症状，就不能叫太阳伤寒了，很可能就是太阴伤寒了。
内寒导致紧脉：《伤寒论》第条：“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。”这个紧，应该是寸关尺三部均为沉紧，因为寒邪太盛直中少阴，这个沉前面也讲过，是邪气深的表现，而非阳气大虚，所以后来寒邪快没有了，紧脉去了自己就好了。
2）邪气阻滞气机，如热邪、饮食、痰浊、水饮、结实等
5.硬脉：
硬脉之象：脉来时挺然直下，缺乏弹性，毫不柔和，如切按直径约2mm左右的硬塑胶管
硬脉并不仅仅局限于动脉硬化的患者，很多病到了晚期胃败的时候都会出现硬脉。
简化案例：
胡某，男，65岁，帕金森综合征患者，后发展为老年痴呆，昏迷半年以上，一日突然出现大便滑脱，继而高热六日，体温达39℃，无汗，昏迷，在ICU进行抢救，西医连续几日告病危。姚梅龄先生会诊，脉见六脉无根，左尺脉不应指，寸关短，右关部脉硬
方以生脉散合至宝丹，服药一天后，体温降至37℃，后病人苏醒
分析：病人的腹泻是由于外感引起，是一个藿香正气散证，由于老年人脾胃功能极弱，初病失表，外邪内陷五脏，导致大便滑脱，根据患者的脉象来看，患者还没有达到阴枯无汗的地步，有风寒湿闭表，脉短有肾阴枯的趋势，右脉关部硬，是脾胃衰败的征象。那既然这里有表证，为什么不先解表呢？一般来说，表证不解者不可下，不可清，甚至要慎补，但是有两种情况不能解表，一个是正气大亏，比如前面提到过的太少两感。另外一个就是里气闭阻严重，这个时候阳气不得宣通，没有出汗的动力，是没有办法发表的。那再说到这个患者，脾肾两虚，邪气内陷，这个时候如果一味的退烧和止泻，就是失表了，邪气也会进一步内陷。虽然说这个时候湿阻心包病人已经昏迷了，这个时候虽然有湿，但是还是要补阴，用生脉散，还得用至宝丹来开里气的闭郁。
硬脉形成的机理以及诊断意义：
1.胃气衰败
2.阴枯，下竭上厥。阴枯的硬没有胃气衰败那么硬，有时候兼有细象，有时候还可以出现反强象的大脉
复合脉：
1.芤脉：
形成机理以及诊断意义：
1.血脱或血亏
2.气津大伤
3.失精
2.濡脉：
波动力度不明显，且指下感到脉管壁软绵绵，甚至感到脉体模糊边界不清
形成机理及诊断意义：
气分湿邪较盛，现在的人缺乏运动，饮食营养又好，每天喝牛奶吃一些脂肪含量高的食物，如果在阳盛体质的人身上，就可能变成湿热，如果是在阳虚的人身上，就可能变成寒湿。很多人说产生濡脉的主要原因是脾虚湿困，其实也许有虚的机理在，但是主要还是湿邪困阻，比如薛雪的《湿热条辨》里面关于濡脉的医案就很少用到补药。
3.不静脉：
就是脉搏略数或数，略弹指或弹指，不静脉主要代表的是正邪相搏，是正邪要祛邪于外的脉象。一般用来预测患者在服用退烧药之后是否会出现反复发热的情况。当然，内有火热之邪脉也会不静，阳热过剩是很有可能出现出血的症状的。
4.上盛下虚脉：
寸部或寸上盛而尺部沉
形成机理与诊断意义：
说明气机薄厥于上，《经》云：上盛则气高之意也
1）邪气犯表，正邪相争
2）邪气盛于表而正不足于里
3）邪气盛实于上而肾虚于下
4）阳气浮于上而不足于下
六．一些细小的知识点
1.开头的正常脉象
2.一般而言，里结证就应该脉沉，而且多半是沉实脉，里结由于阻滞了气机，其脉象甚至还可以转变为迟脉
3.脉浮大见于结胸证，有的并非急腹症，而是有冠心病，病情往往是有闷痛发展为真心痛，湿痰死血等病邪从上焦焦膜陷入心或者是心包。此时若非弦涩或沉紧之脉反见浮大脉，说明邪居于里而正不能居于内而反外脱
4.有胃气的脉象应当比较柔和，如果硬邦邦的就是没有胃气或者是胃气将亡了，比如有的内风重而阳亢无制的患者，脉弦大而硬，说明其上厥下竭而有阳无阴，正气将亡
5.弦数脉一般提示肝火或者是郁热
6.倘若舌苔白如积粉，说明其病因湿浊且程度较重
7.浊邪是一种腐败之气，因患者口气酸臭，戴天章在《广瘟疫论》中提出湿浊较重的患者身体会散发出“尸气”与“腐气”，这是完全符合临床事实的
8.有人会讲糖尿病病机以阴虚为主，不适合用附片，但其实糖尿病发展到后期，大多都阴阳两虚，要考虑用上附片和肉桂
9.脉诊可以起到一个把关的作用，比如姚老遇到过一个患者，又有高血压又有糖尿病，初诊是左脉偏硬，左尺脉不应指，这提示患者脾败肾阳大衰，才下决心用上了9g的附子
10.病人汗出之后，如何判断预后呢？当候其脉，若脉静则为欲愈，脉不静则疾病必有反复
11.临床上痰与饮判断的关键在于脉象，由饮邪引起的咳喘病里90%是涩脉，痰则将近80%是滑脉
12.大承气汤，阳明腑实证，邪热内结严重，气机结而难行，加之燥屎严重阻滞，则气血流行不畅。
13.《伤寒论》第条：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
这里的病机是湿阻与食积阻滞了中焦气机，因为是湿邪阻滞引起的腹满，所以用承气汤没有用，因为承气汤只是攻下热结而非攻下湿滞。所以吃饭之后湿与食重新相结合，致使脾之清阳不升而头眩欲睡。
14.蔓荆子和荷梗用来升清阳效果不错
15.右关独沉，可能有脾胃气虚，或者中焦阳气被阴邪压抑郁闭
16.两寸独浮或右寸独浮而关不沉，大多提示肺之表有风
17.右关独旺多提示胃肠实邪，或胃肠气滞，或邪气壅滞中焦
18.左关弦旺多提示肝胆气郁；两尺沉弱多提示肾虚
19.两尺浮弦多提示下半身邪实（多为风，或湿热结，如肾结石，前列腺肥大等）或肾及下半身有气血瘀滞
20.寸主表，六脉皆浮主表，但“上候上”的可能性更大，摸到寸脉浮的时候，一般会想着患者是不是感冒（上感）了，大部分是，但也有不是的，如鼻窦炎，头痛或者其它一些上部的疾患。六脉皆浮在内伤杂病中往往提示是肝风
21.鼻咽癌，百分之七八十的患者往往伴随有回缩涕夹血（即回缩鼻腔，从嘴里吐出来的痰带有一点血丝）
22.右关脉独沉：可能是脾胃虚寒或者是十二指肠溃疡，甚至有些浅表性胃炎、糜烂性胃炎（中医讲的胃脘痛病）也可能引起右关脉独沉。一般来说都是中焦脾胃肠的正常功能被邪气压制之后产生的此脉象
23.现在临床上的寸浮关沉很可能是由于大家的饮食习惯所造成的，多半是痰饮湿阻中焦，或水火交结于中下焦
24.《伤寒论》第条：少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。
少阴之病，多正气不足，故少阴中风，尺脉应沉，尺沉为正不足，而今浮，则代表着肾阳来复。所以脉的把关作用是很重要的，比如有人患外感表证，恶寒发热而且无里证，脉却反见沉细弱，说明风邪和可能所犯为少阴之表，这里辨脉就是关键了。清楚了脉，就不会当作一个三阳表证一味地发表，而当合助正药甚至补益剂一起用。
25.案例一则：一小孩，就诊时喷射性呕吐，肚子痛，发高烧，无汗，身体一抽一抽的，指头微厥，脉象浮弦数。
分析：太阴风湿表证当手足自温，而这里的指头寒如何诊断？是阳微结而出现的手足冷的症状，以小柴胡，得屎而解。指头微厥，提示患者接下来可能发生惊厥。热气内郁，阳气内郁，于阴气不相顺接，阴气反在外，就容易动风。这个患儿，就是外风引动了内风，外风引动内风的机理是外风直中少阳经，所以呕和发热并见，由于风邪郁阻了少阳阳气，造成了轻度的阴阳不相顺接，而后阴阳互相抗争最后邪入厥阴，导致阴阳动荡而引起肝风内动，这就是外风引动内风、外感表证引起惊厥的重要机理。
26.关于热厥的治疗：有时候必须加一些药物来顺接阴阳，比如阳明热深厥深证，在用白虎汤或者是承气汤的时候，应该加上乌梅和生地，以敛阴养阴，且酸甘防止画风。这也是吴鞠通创三甲复脉汤的原因（姚老这里的观点和靳文清老先生有异曲同工之妙，靳老经验：马齿苋酸寒，乌梅酸平，二者合之而成酸寒之味以治高热）此二老之观点合而观之，则有所得。
27.六阳脉与六阴脉：六阳脉，脉象浮取明显，中取稍差，沉取更差，甚至比浮取更加表浅，却长期无病，此之为六阳脉。六阴脉脉象与之反，但却也是无病。
28.三五不调脉：一会儿快一会儿慢，兼有歇止，止无定数，特定诊断意义：主要是气血虚夹有风，或夹有痰饮，或夹有瘀血。
29.姚老见到一例乍有乍无之脉，3~5min无脉，3~5min之后脉又来了，且弦细，后来又没了，姚老当时是以血痹下的诊断开了当归四逆汤
30.紧脉更多的是体现在脉管横向性的紧张，弦则是前段后端绷紧拉直，而紧是前后左右都绷紧，所以才说如按鼓皮
31.濡脉：没有弹性的棉花（可能是湿邪偏盛且有弥漫全身的势头）；软脉：弹性软管
32.脉寸浮而关略沉，可能患有湿邪或饮邪郁滞上焦，或火郁中焦之症
33.脉寸浮关略沉，右关弱，可能有胃脘痞闷甚至疼痛，从西医考虑可能有慢性胃炎或胃及十二指肠溃疡
34.古书所说：尺脉以沉为度，即正常人中的多数尺部脉位稍低，一般在中取时方应指而浮取不应指，中取与沉取之间的脉搏搏动方显著
写在最后：
很多内容都是笔记里未能分享到的，姚氏伤寒和脉学的确是很值得我们去学习的，所以如果有疑问的话还请阅读原书，毕竟理解上每个人都会一些不同的看法。
最后
借用医学求益社的社铭改编的一句话：
脉诊亦有求益之邃功而无速成之希望。